康 釗

陜西中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生,陜西咸陽 712046

·文獻(xiàn)綜述·

穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療進(jìn)展

康 釗

陜西中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生,陜西咸陽 712046

穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧。由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編寫的《中國心血管病報告2007》揭示了我國心血管病的危險因素呈明顯增長態(tài)勢，冠心病已經(jīng)成為威脅我國人民健康的主要疾病[1]，在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化，在劇烈體力活動時，冠狀動脈適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張，血流量可增加到休息時的6～7倍，缺氧時冠狀動脈也擴(kuò)張能使血流量增加4～5倍，動脈粥樣硬化時心肌的血流供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時的需要時，則休息時可無癥狀，一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動、左心力衰竭等，使心肌張力與收縮力增加和心率增快等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，心肌對血流的需求增加，而冠狀動脈的供血已經(jīng)不能相應(yīng)增加，另外，在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。近年來研究[2]表明，心肌缺血也是一種代謝疾病,改善心臟能量代謝是一種有效減輕心肌缺血而不引起血流動力學(xué)變化的方法。當(dāng)心肌缺血、缺氧時，循環(huán)中高水平脂肪酸將顯著降低心臟葡萄糖代謝，心肌的能量代謝主要是通過游離脂肪酸的β-氧化途徑，產(chǎn)生大量乳酸，致使心肌細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，引起心肌不可逆損傷[3]。根據(jù)以上所論述的穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制，目前其治療的主要藥物可分為下面幾類。

1 西藥治療

1.1 β受體阻滯劑

阻斷擬交感胺類對心率和心臟收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓、心肌收縮力和氧耗量，負(fù)性作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖然可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減低的良性作用遠(yuǎn)超過其負(fù)性作用。常用對心臟有選擇性的制劑有美托洛爾25.0～100.0 mg，2次/d；比索洛爾2.5～5.0 mg，1次/d；還有一種兼有α受體阻滯劑的卡維地洛25.0 mg，2次/d，本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，因而用量應(yīng)偏小，開始劑量尤其應(yīng)減小，以免引起直立性低血壓。停用時應(yīng)逐步減量，如突然停用，有誘發(fā)心肌梗死的可能。對低于血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。

1.2 硝酸酯制劑

通過與血管平滑肌上的硝酸酯受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝基硫醇和NO，進(jìn)而激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷，后者使血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，同時促進(jìn)PG合成，使血管擴(kuò)張，降低阻力，增加了冠狀循環(huán)的血流量，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量，心腔內(nèi)壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。代表制劑：硝酸異山梨酯5.0～20.0 mg，3次/d；5-單硝酸異山梨酯為長效硝酸酯類，無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度幾乎100％，每次20.0～40.0 mg，2次/d；長效硝酸甘油制劑持續(xù)而緩慢，每次2.5 mg，1次/8 h；還有一種2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛的發(fā)作。

1.3 鈣通道阻滯劑

本藥抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血，擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷。常用制劑有維拉帕米40.0～80.0 mg，3次/d；硝苯地平，其緩釋劑20.0～40.0 mg，2次/d；控釋劑(拜新同)30.0 mg，1次/d；同類制劑還有尼索地平10.0～40.0 mg，1次/d；氨氯地平5.0～10.0 mg，1次/d等。

1.4 曲美他嗪

在冠狀動脈供血不足的情況下，優(yōu)先氧化葡萄糖和丙酮酸，增加糖酵解ATP再合成，抑制利用游離脂肪酸，利用有限的氧產(chǎn)生更多的ATP并增加磷脂的合成，優(yōu)化心肌的能量代謝[4]改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20.0 mg，3次/d，飯后服用。

2 中成藥治療

2.1 復(fù)方丹參滴丸

由丹參、三七、冰片組成的純中藥滴丸劑，氣味芳香，味甜微苦，口服吸收好[5]。該復(fù)方有效成分純度高,分散均勻，溶出速度快，可直接經(jīng)黏膜快速吸收入血,無肝臟首過效應(yīng)，大大提高了生物利用度，克服了復(fù)方丹參片經(jīng)口服時藥效低，對胃黏膜刺激引發(fā)的胃部不適等弊病[6]。復(fù)方丹參滴丸的作用機(jī)制：鈣通道阻斷作用。丹參的主要成分丹參酮具有肯定的鈣拮抗作用,起主要作用的是丹參酮ⅡA磺酸鈉,其可阻斷紅細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道,抑制紅細(xì)胞的外鈣內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)血管作用[7]。抑制內(nèi)皮素(ET-1)基因表達(dá)ET-1是迄今所知作用最強(qiáng)、持續(xù)最久的縮血管活性物質(zhì)，冠狀動脈對內(nèi)皮素的反應(yīng)最為敏感[8]。丹參可通過促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，降低心肌缺血再灌注時缺血期前列環(huán)素濃度,保護(hù)組織中超氧化物歧化酶的活性及減輕組織的脂質(zhì)過氧化，改善血液流變性,擴(kuò)張外周血管，清除白細(xì)胞黏附，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載而減輕缺血-再灌注損傷[9]。復(fù)方丹參滴丸抗自由基損傷作用,還通過改善前列腺素的代謝、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集及改善微循環(huán)狀態(tài)，明顯增加膜流動性，降低血黏度,進(jìn)一步起到抗心肌缺血作用[10]。

2.2 葛根素

既往研究[11]顯示其具有明顯的擴(kuò)張冠狀動脈作用，能夠擴(kuò)張正常的及痙攣的冠狀動脈血管，增加冠狀動脈血流量，改善缺血區(qū)的血流，降低心肌耗氧量；具有廣泛的擬β受體阻滯作用，能競爭性與β腎上腺能受體結(jié)合，抑制腎上腺素對腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，減少心室率，降低左心室壓力上升速率，從而降低心肌耗氧量，減少心絞痛的發(fā)作頻率，緩慢降低血壓，且無明顯負(fù)性肌力作用，同時還能抑制血小板聚集，降低血黏度，抗動脈粥樣硬化，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，消除自由基和抗脂質(zhì)的過氧化等作用。

2.3 心康膠囊

由黨參、紅花、毛冬青、砂仁、瓜蔞等組成?，F(xiàn)代藥理研究[12]證實(shí)，黨參等益氣藥可抑制血栓素A2(TXA2)的合成，增加血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)含量，降低血小板的聚集率。紅花提取物可明顯增加冠狀動脈血流量，改善血液瘀滯狀態(tài)；紅花對血小板聚集有抑制和解聚作用[13]。紅花黃素與黃酮類化合物能增加冠狀動脈血流量，提高心肌耐缺氧能力，降低TC和TG，升高高密度脂蛋白的作用[14]。毛冬青甲素的臨床研究[15]表明,它可降低血液黏度，改善微循環(huán)、抗凝、活血化瘀。

2.4 通心絡(luò)膠囊

具有通絡(luò)化痰、寬胸散結(jié)作用，且具有抗氧化、降血脂、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[16]。李獻(xiàn)華等[17]以消心痛為對照，觀察通心絡(luò)膠囊對心絞痛的療效，發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊具有良好的療效和安全性。

2.5 蒙藥廣棗七味

是傳統(tǒng)蒙藥方，由廣棗、丁香、沉香、肉豆蔻、木香、阿魏、野牦牛心等組成[18]。除活血化瘀、行氣止痛、擴(kuò)張冠狀動脈改善微循環(huán)外，還具有降低血脂的作用，可達(dá)到以“治標(biāo)”、“治本” 兼顧的功效。此方中廣棗有效化學(xué)成分是黃體酮類,黃體酮具有非常顯著的降低血液流變學(xué)各項指標(biāo)的作用，又有抑制血小板功能的作用，因而能夠明顯降低血液黏度，使血流的速度加快，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的[18]。方中所含肉豆蔻、丁香、木香、沉香均味辛性溫，能溫中散寒，助陽通脈[18]。多數(shù)心絞痛的患者有心陽不振、怕冷的表現(xiàn)，而廣棗七味丸正具備溫心陽祛心寒，助陽通脈功效。所以應(yīng)用廣棗七味丸治療穩(wěn)定勞力型心絞痛具有較好的療效。

3 存在的問題

西藥在治療心絞痛過程中毒副作用多，而且在機(jī)體中作用機(jī)制基本上只有一條通路，過于單一必須要聯(lián)合幾種藥物一起。中成藥雖然有多個靶點(diǎn)而且毒副作用也少，但是也存在不少問題，如有效成分比較低、起效緩慢、用藥時間長，所以治療上應(yīng)該堅持中西結(jié)合并用，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

4 結(jié)論及前景

中藥在我國可謂是歷時已久，而且資源廣闊，廉價，為我們國家研究和開發(fā)提供了極為寶貴的資源。相對于西藥而言中藥的復(fù)方制劑組成成分多，作用的靶點(diǎn)也多，毒副作用少，治療效果明確。近年來中醫(yī)藥在冠心病治療中取得了較好的療效，在相關(guān)臨床和實(shí)驗的研究中，中藥所具有的改善心肌缺血、調(diào)節(jié)舒縮血管活性多肽的作用已經(jīng)被證實(shí)，且避免了西藥的較大毒副作用，適于長期運(yùn)用[19]，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)型)具有可靠的療效，值得臨床進(jìn)一步研究[20]。但是也存在著起效緩慢，化學(xué)成分復(fù)雜難以制訂標(biāo)準(zhǔn)等問題，因此，大家要應(yīng)用現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)加大對中藥有效成分的研究，進(jìn)行量化，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化。

[1]陳瑩,周波,路秀云,等.全真一氣湯合并失笑散治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2012,40(1)：108-110.

[2]楊平,余宏偉,魏彤.曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及QTcd的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(16):85-86.

[3]姚民.無癥狀性心肌缺血[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(16):1239-1241.

[4]鐘萍,王文艷,周曉芳,等.正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像評估曲美他嗪對缺血性心肌病心肌代謝的影響[J].中華心血管病雜志,2008,36(1):36-39.

[5]孫長華,索龍.復(fù)方丹參滴丸對老年穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,2(3):192.

[6]許振山.復(fù)方丹參滴丸的臨床應(yīng)用及其相關(guān)藥理[J].海峽藥學(xué),2008，20(3):98-100.

[7]汪曉云,李必瑤,孫小平,等.復(fù)方丹參注射液對冠心病患者臨床療效及腎素：血管緊張素系統(tǒng)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(1):53-54.

[8]何蘭香.復(fù)方丹參滴丸的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(8):1030-1032.

[9]官波,牛秀明.復(fù)方丹參滴丸作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2008，48(40):115-116.

[10]趙娜,郭治昕,趙雪,等.丹參的化學(xué)成分與藥理作用[J].國外醫(yī)藥：植物藥分冊,2007,22(4):155-160.

[11]李靜,劉勤社,彭寧,等.葛根素注射液對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α的影響及療效[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(8):957-959.

[12]張珊愛,伍芳.心康膠囊治療老年冠心病心絞痛療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(8):916-918.

[13]陳文梅,金鳴,吳偉,等.紅花黃色素抑制血小板激活因子介導(dǎo)的血小板活化作用的研究[J].中國藥學(xué)雜志,2000,35(11):741-744.

[14]裴廣忠,李承寬,王全讓.紅花注射液降血脂的臨床觀察[J].臨床薈萃,2000,15(15):目次二.

[15]劉茂才,陳根成,張壯戰(zhàn),等.毛冬青甲素治療高血壓性腦出血的實(shí)驗研究[J].廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,12(4):42-43.

[16]杜立杰,杜麗坤,孫萍.通心絡(luò)膠囊對心絞痛患者臨床療效及MMP-9 含量影響的研究[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(4):107-108.

[17]李獻(xiàn)華,倪青.通心絡(luò)膠囊治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛128 例[J].光明中醫(yī),2010,25(10):1819-1821.

[18]孟青春.蒙藥廣棗七味丸治療穩(wěn)定勞力型心絞痛[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2012,18(5):1-2.

[19]張軍民.淺析冠心病心絞痛應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(25):150-151.

[20]高云.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛60例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012,18(9):54-56.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.021

2013-04-15