趙志惠 張雷

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療［1］。有研究顯示，部分行大面積肝切除術(shù)后的患者圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高，這與術(shù)后剩余肝臟體積大小有直接關(guān)系［2］。對(duì)于需要實(shí)施擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者如何提高手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的不懈追求。我國(guó)上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周儉等［3］成功實(shí)施了1例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)治療不可切除的肝癌。該術(shù)式可使肝臟剩余體積在短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)，被認(rèn)為是革命性的手術(shù)策略或肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破［4］。

一、ALPPS的發(fā)展歷史

2007年，德國(guó)的Schlitt采用手術(shù)方法治療了1例高位膽管癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的左半肝剩余體積不足以支持患者術(shù)后恢復(fù)。他在術(shù)中決定，只行左肝管空腸吻合。吻合時(shí)，因技術(shù)原因他沿鐮狀韌帶離斷肝臟，即在原位離斷肝臟，最后結(jié)扎右門靜脈，目的是希望肝Ⅱ、Ⅲ段在術(shù)后快速增生?；颊咴谛g(shù)后第8 d進(jìn)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)左半肝巨大增生。因此，他決定此時(shí)行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。此病例被公認(rèn)為第一例 ALPPS［5-6］，阿根廷的 Andriani［7］分別于2008年和2010年施行了ALPPS。因?yàn)榉N種原因，他沒有對(duì)該手術(shù)進(jìn)行報(bào)道。ALPPS被第1次正式報(bào)道是在2011年南非開普敦第9屆歐非肝膽胰會(huì)議，德國(guó)的Baumgart等用海報(bào)的形式報(bào)道了3例行ALPPS患者的療效。2012年，已經(jīng)有報(bào)道使用腹腔鏡行ALPPS［8］。截至2013年5月，全球共有10余篇文獻(xiàn)與ALPPS相關(guān)，累計(jì)治療患者100余例。隨著該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上還產(chǎn)生了左ALPPS、拯救式 ALPPS、右 ALPPS 等變異手術(shù)［5，9］。

二、ALPPS的簡(jiǎn)要操作步驟

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)是一個(gè)非常新的外科手術(shù)。臨床外科醫(yī)師對(duì)該術(shù)式的了解較少。手術(shù)通常使用雙側(cè)肋緣下中線延長(zhǎng)切口進(jìn)腹，術(shù)中超聲檢查確定肝臟腫瘤的正確位置和分布情況。以左右半肝均有腫瘤為例，第1步手術(shù)先切除肝左外葉的所有腫瘤(肝左外葉將成為未來剩余肝臟)，然后切斷、縫合門靜脈右支，游離右半肝，在鐮狀韌帶的右側(cè)原位劈離肝左外和左內(nèi)葉，用膠囊包裹游離的右半肝，防止肝臟與周圍組織的粘連。7～14 d后，行CT檢查確定未來剩余肝臟有無殘余腫瘤和肝臟增生是否足夠。待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，使用原切口，分離粘連后，切斷和結(jié)扎右肝蒂，切除巨大或多發(fā)的肝癌。與已報(bào)道的傳統(tǒng)ALPPS比較，增加了原位肝臟離斷這一步驟。

三、ALPPS在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移治療的應(yīng)用

隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的決定因素?，F(xiàn)在，決定是否適宜手術(shù)的主要因素為剩余肝臟體積，事實(shí)上，術(shù)后肝衰竭是擴(kuò)大肝切除術(shù)重要的并發(fā)癥之一。為降低術(shù)后因肝衰竭死亡的發(fā)生率，外科醫(yī)師不斷尋找新的方法來解決這個(gè)問題。這些方法包括腫瘤降期，局部消融降低治療創(chuàng)傷和使未來剩余肝臟增生等。其中，促使未來剩余肝臟增生的第1個(gè)突破點(diǎn)是1980年日本的 Makuuchi［10］首先提出的門靜脈栓塞方法。第2個(gè)突破點(diǎn)是法國(guó)的Adam等［11］使用二步肝切除術(shù)法治療腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。不久后法國(guó)的Jaeck等［12］實(shí)施了另一種二步肝切除術(shù)，既在切除左半肝的腫瘤后，栓塞門靜脈右支，使無腫瘤的左半肝增生后再進(jìn)行擴(kuò)大右半肝切除。然后，瑞士的Clavien等［13］在第一步手術(shù)中使用聯(lián)合楔形切除處理所有左半肝的腫瘤后，結(jié)扎門靜脈右支，數(shù)周后在左半肝增生足夠時(shí)再行第二步擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。同期，法國(guó)的Kianmanesh等［14］也實(shí)施了二步肝切除術(shù)處理多發(fā)肝腫瘤。與門靜脈栓塞一樣，這些二步手術(shù)的最大缺點(diǎn)是:(1)兩次手術(shù)的時(shí)間相距太長(zhǎng)，平均超過4周，甚至達(dá)到2～4個(gè)月，在此期間腫瘤可繼續(xù)進(jìn)展。(2)術(shù)后剩余肝臟增生不足。(3)第1次手術(shù)會(huì)造成腹腔粘連，使第 2 次手術(shù)操作帶來一定難度［4，6］。

ALPPS的應(yīng)用似乎給解決以上缺點(diǎn)帶來了曙光［4-5］，因?yàn)锳LPPS可使剩余肝臟急速增生。Schnitzbauer等［15］采用ALPPS在第一步手術(shù)后平均9天內(nèi)肝臟剩余體積增長(zhǎng)74%，這一報(bào)道在世界范圍內(nèi)引起巨大反響，剩余肝臟的急速增生可使ALPPS第1次至第2次手術(shù)的時(shí)間縮短至1周。腫瘤在這樣短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展到不能切除的可能性十分少，同時(shí)2次手術(shù)時(shí)粘連不會(huì)太難處理。由于ALPPS兩次手術(shù)的時(shí)間間隔短，患者可于術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)開始后續(xù)治療。

如此一項(xiàng)具有突破性的手術(shù)策略在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移治療上得到了廣泛應(yīng)用，在世界范圍內(nèi)已有的大宗報(bào)道Schnitzbauer等［15］報(bào)道的25例患者中14例為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，Sala等［16］報(bào)道的10例患者中7例為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，Alvarez等［4］報(bào)道的15例患者中有10例為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，Li等［17］報(bào)道的9例患者中有3例為結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，Torres等［18］報(bào)道的39例患者中雖沒有明確說明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者數(shù)量，但提及繼發(fā)性肝癌患者為32例，患者獲得第2步切除肝癌的機(jī)會(huì)超過90%。ALPPS首先應(yīng)用于結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，個(gè)人認(rèn)為有以下一個(gè)原因:(1)繼發(fā)性肝癌較原發(fā)性肝癌常見，國(guó)內(nèi)資料表明二者發(fā)生率之比為2～4∶1，而西方數(shù)據(jù)為20∶1。繼發(fā)性肝癌又以消化道轉(zhuǎn)移常見，尤以結(jié)、直腸易發(fā)生。(2)結(jié)直腸癌出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移主要見于無肝病背景的患者。(3)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者早期的癥狀并不明顯，肝功能大多可以代償，很少合并肝硬化，一般不侵犯門靜脈。(4)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者隨著病情發(fā)展，腫瘤增大，轉(zhuǎn)移灶增多，對(duì)肝臟產(chǎn)生病理上和空間上的“占位效應(yīng)”，即從“量變”到“質(zhì)變”，肝功能失代償后，患者的癥狀才逐漸表現(xiàn)出來，如肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、黃疽、發(fā)熱、食欲不振等［19-20］。腸癌肝轉(zhuǎn)移患者因?yàn)闆]有肝硬化及肝損害，為手術(shù)切除后肝臟的增生提供了保障。所以，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者更適合行ALPPS。并有文獻(xiàn)資料表明與伴有膽汁淤積的原發(fā)性肝癌及膽管癌等患者實(shí)施ALPPS比較，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施ALPPS的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低［21］。

綜上所述，ALPPS作為一項(xiàng)新的術(shù)式，雖在國(guó)際上是一個(gè)十分熱點(diǎn)的課題。它的建立是通過很多外科醫(yī)師的努力完成的。文獻(xiàn)資料初步表明［21］，該術(shù)式把因剩余肝臟體積不足(＜30%)，不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成了可切除，擴(kuò)大了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的適應(yīng)證。隨著研究的深入，ALPPS必將使更多的患者受益。

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