菅志遠 沈先鋒 周平 張敏 周猛 蘭明銀

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓24例臨床分析

菅志遠 沈先鋒 周平 張敏 周猛 蘭明銀

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)常并發(fā)腹腔高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)或腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，進而出現(xiàn)多臟器功能不全危及生命。十堰太和醫(yī)院自2009年1月至2012年6月間共診治SAP合并腹腔高壓患者24例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

一、資料和方法

1．一般資料：24例患者中，男性13例，女性11例，年齡在31～71歲，中位年齡47歲。病因：膽源性7例，高脂血癥6例，暴飲暴食4例，膽源性合并高脂血癥3例，妊娠合并高脂血癥1例，ERCP治療術(shù)后1例，不明原因2例。24例患者均表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛并嘔吐，其中4例有一過性黃疸。24例患者血淀粉酶均有不同程度的升高。APACHEⅡ評分為11～32分，平均(19.0±4.9)分。入院后均行胰腺CT檢查，Balthazar分級為D級11例，E級13例。

2．腹腔高壓和腹腔間室綜合征的診斷：IAH的診斷根據(jù)國際腹腔間室綜合征協(xié)會的標準[1]，即有明顯的腹脹且膀胱壓力(間接腹腔壓力測定法)連續(xù)3次>12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者。若連續(xù)3次膀胱壓力>20 mm Hg且伴有一個以上的器官功能不全者診斷為ACS。本組24例患者膀胱壓力為13～27 mm Hg，平均(18.3±3.8)mm Hg。24例患者診斷IAH的時間為發(fā)病后1～13 d，中位時間為4 d，平均(4.9±3.0)d，6例患者為外院治療效果不佳后轉(zhuǎn)入，其中3例入院后直接診斷為ACS，3例患者以后發(fā)展為ACS。

3．治療方法：全組所有患者均常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇抗休克、止酸、生長抑素靜脈持續(xù)泵入、預(yù)防性給予抗生素、改善微循環(huán)等治療措施。全組中7例患者采用了持續(xù)性血液濾過(CRRT)治療，5例患者因呼吸功能不全或衰竭采用了無創(chuàng)(1例)和器官插管(4例)呼吸機輔助呼吸，其中1例患者同時行CRRT加呼吸機支持治療。

入院后直接診斷為ACS的3例患者中2例直接行開放手術(shù)，1例因全身出現(xiàn)瘀斑，同時出現(xiàn)呼吸功能障礙和腎衰竭，家屬不同意手術(shù)而行CRRT加呼吸機支持治療。其他21例患者均采取了以大黃水鼻胃管灌入、大黃水灌腸和芒硝腹部外敷的治療方法，其中9例患者聯(lián)合采用酚酞片胃管灌注。21例患者中2例在治療觀察過程中效果不佳，腹脹加劇明顯，轉(zhuǎn)行開放手術(shù)引流減壓，其中包括1例妊娠37周的患者，同時手術(shù)終止妊娠；4例因存在明顯的腹腔或胰腺周圍液體積聚而行超聲引導(dǎo)下置管引流，其中2例效果不佳而再次行腹腔鏡置管引流；7例因非手術(shù)治療效果不理想而行腹腔鏡下置管引流，其中3例患者術(shù)后腹腔高壓緩解后再次加重而發(fā)展成為ACS，2例再次行開放手術(shù)，另1例因家屬強烈要求出院未再次手術(shù)。

6例剖腹手術(shù)的方式為采用左上腹縱切口或上腹部橫切口，打開胃結(jié)腸韌帶，清除胰腺周圍疏松的壞死感染組織，置放多根引流管于胰腺周圍，并置放結(jié)腸旁溝和盆腔引流管，同時常規(guī)空腸上端置放營養(yǎng)管；其中2例腹腔壓力過高，關(guān)閉腹腔困難者，采用3L袋縫合固定于腹膜和腹壁周圍。

腹腔鏡手術(shù)置管引流的方式為經(jīng)臍上緣切口建立氣腹并作為觀察孔，打開胃結(jié)腸韌帶和胰腺被膜，吸出胰腺周圍和腹腔內(nèi)積液，并在胰腺周圍置放2～3根引流管，同時在雙側(cè)結(jié)腸旁溝和盆腔置放引流管。

二、結(jié)果

全組24例患者中共病死5例。4例住院期間病死，其中3例為入院后即診斷為ACS的患者， 1例因術(shù)后全身感染治療無效于術(shù)后27 d病死，1例因術(shù)后消化道出血、心功能衰竭等多器官功能不全而病死，1例因多器官功能衰竭無法控制而病死。另1例患者經(jīng)非手術(shù)治療后腹腔壓力緩解，但出現(xiàn)腹膜后膿腫，雖行手術(shù)膿腫引流，但最終出現(xiàn)感染性休克并全身炎癥反應(yīng)綜合征而病死。1例患者行腹腔鏡置管引流腹脹明顯緩解后自行進食再次出現(xiàn)腹脹并發(fā)展為ACS，因患者家屬拒絕手術(shù)、強烈要求出院，1 d后在家中病死。

其余19例患者中，出現(xiàn)胰腺周圍感染3例，2例經(jīng)手術(shù)引流治愈，1例靜脈滴注抗生素治療后治愈；出現(xiàn)胰腺假性囊腫4例，2例行內(nèi)引流術(shù)治愈，2例出院后2個月自行吸收。

本組7例接受CRRT治療的患者中，3例出現(xiàn)ACS并腎衰竭，經(jīng)治療無效死亡；其余4例均有輕度腎功能損害，2例患者治療效果較差而行腹腔鏡手術(shù)，另2例患者腸道功能恢復(fù)，腹脹緩解。本組行穿刺引流或腹腔鏡置管引流的11例患者，除1例發(fā)展為ACS拒絕手術(shù)外，其他患者均治愈。6例行剖腹減壓手術(shù)治療的患者，2例死亡，均為外院轉(zhuǎn)入時即存在ACS。

討論據(jù)報道[1]，SAP患者中IAH的發(fā)病率在40%左右，出現(xiàn)ACS的比例為10%左右。而暴發(fā)性胰腺炎患者的ACS發(fā)生率可高達53%～72%，ACS若未能得到及時恰當?shù)闹委?，病死率可高達60%～75%[2-3]。腹腔壓力增高可直接或間接影響循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的功能，并使腎臟和胃腸道的血流量減少，進一步加重腎臟和胃腸道的功能損害，同時腹內(nèi)壓升高還可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦損害發(fā)生[3-4]。目前多數(shù)學(xué)者[4-5]認為，SAP患者一旦出現(xiàn)IAH，即應(yīng)采用有效的方法進行干預(yù)，以最大限度降低ACS的發(fā)生。目前對IAH干預(yù)的非手術(shù)治療措施包括通便、持續(xù)性血液濾過等方法。若非手術(shù)治療效果欠佳者，主張采用穿刺引流或腹腔鏡置管引流。對于發(fā)展成為ACS的患者，多數(shù)學(xué)者主張開放手術(shù)治療。

本組24例患者中，均有明顯的腹脹表現(xiàn)，且腹腔壓力超過13 mm Hg，均采用中西醫(yī)結(jié)合的通便灌腸治療，大部分患者取得了理想的效果。多數(shù)學(xué)者認為CRRT可降低血液中的炎性遞質(zhì)，對阻斷炎性反應(yīng)綜合征和改善腹腔壓力有積極作用[6-8]。筆者認為，CRRT對降低炎性反應(yīng)綜合征可起到積極作用，其應(yīng)用應(yīng)盡早開始，若已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭，CRRT的效果就大大降低了。本組3例已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭者再行CRRT治療，最終因效果欠佳而病死。

若非手術(shù)治療效果不佳，腹脹繼續(xù)加重，腹腔壓力繼續(xù)增高的IAH患者，要盡早采用外科干預(yù)的方式降低腹腔壓力[6.9-10]。手術(shù)方式首選微創(chuàng)術(shù)。本組采用超聲引導(dǎo)穿刺或腹腔鏡置管引流的11例中8例患者腹腔高壓緩解，未發(fā)展成為ACS，1例因大量進食再次出現(xiàn)腹腔高壓，并迅速發(fā)展為ACS，且拒絕再次手術(shù)，最終病死。筆者認為，SAP出現(xiàn)腹腔高壓是病情發(fā)展的表現(xiàn)，此時經(jīng)微創(chuàng)處理雖使腹腔壓力降低，改善腹腔臟器血液循環(huán)，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但經(jīng)口進食可明顯刺激胰腺分泌，容易使胰腺炎和腹腔高壓再次加重，危及生命。因此必須提高對此類患者的心理治療，提高其治療依從性。營養(yǎng)支持可采用經(jīng)空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，應(yīng)避免經(jīng)口進食，最大限度地使胰腺處于休息狀態(tài)。至于IAH最初選用何種治療方式，筆者認為，若腹腔或胰腺周圍積液較多，可首先考慮穿刺置管引流；若胰腺周圍壞死組織較多，或積液廣泛時，行腹腔鏡減壓引流。

對于腹腔鏡引流后腹腔壓力再次加重的IAH患者或ACS短期治療效果不佳者，筆者主張盡早行開放手術(shù)減壓、清創(chuàng)引流術(shù)。若延誤手術(shù)時機造成不可逆的損害后，即使手術(shù)也往往難以達到理想的效果[11-12]。本組6例行剖腹減壓、同時清創(chuàng)引流的患者，2例治療無效病死。開放手術(shù)的目的主要在于清除腹腔內(nèi)的滲液以緩解ACS。安置多管引流，建立網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙的灌洗引流系統(tǒng)，在術(shù)后能持續(xù)將被激活的消化酶和壞死組織不斷引出，使腹腔內(nèi)的炎癥逐步緩解，腸壁水腫消退，腸功能恢復(fù)，腸內(nèi)積液、積氣排出，腹內(nèi)壓才能顯著降低。手術(shù)盡可能簡單有效。若腸壁擴張水腫嚴重，關(guān)閉腹腔困難時可采用3L袋暫時封閉腹腔。本組有1例妊娠晚期合并腹腔高壓的患者，經(jīng)短期非手術(shù)治療效果欠佳，果斷采用了手術(shù)引流并終止妊娠的方法，保證了母子安全，取得了理想的治療效果。

[1] Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions.Intensive Care Med, 2006, 32: 1722-1732.

[2] 靳殿功.急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合征的診治.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13：1805-1808.

[3] Ke L, Ni HB, Sun JK, et al. Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. World J Surg, 2012, 36:171-178.

[4] Al-Bahrani AZ, Abid GH, Holt A, et al. Clinical relevance of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas, 2008,36:39-43.

[5] Chen H, Li F, Sun JB, et al.Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol, 2008, 14: 3541-3548.

[6] 黃艷，吳建新.重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的影響和處理.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007, 87：1150-1152.

[7] Yu C, Liu ZH, Chen ZH, et al. Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis. Int J Artif Organs, 2008, 31:882-890.

[8] Oda S, Hirasawa H, Shiga H, et al. Management of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis with continuous hemodiafiltration using a polymethyl methacrylate membrane hemofilter. Ther Apher Dial, 2005, 9:355-361.

[9] Deng ZG, Zhou JY, Yin ZY, et al. Continuous regional arterial infusion and laparotomic decompression for severe acute pancreatitis with abdominal compartment syndrome. World J Gastroenterol, 2011, 17:4911-4916.

[10] 張圣道， 雷若慶. 指南后時代重癥急性胰腺炎外科治療的一些關(guān)鍵問題.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007, 14：381-382.

[11] Chen H, Li F, Sun JB, et al. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol, 2008, 14:3541-3548.

[12] Wong K, Summerhays CF. Abdominal compartment syndrome: a new indication for operative intervention in severe acute pancreatitis. Int J Clin Pract, 2005, 59:1479-1481.

2012-10-08)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.013

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院普外一科 湖北十堰

菅志遠，Email：jianzhiyuan2001@163.com