李能平

·專題筆談·

《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》解讀

李能平

急性胰腺炎是一種病情差異很大的疾病，從病情輕微、僅有上腹部疼痛、經(jīng)抗炎、補液治療1周即可康復(fù)出院的輕癥急性胰腺炎，到病情兇險危重、出現(xiàn)全身多器官功能衰竭、花費巨資治療數(shù)月甚至病死的重癥急性胰腺炎。因此，為了便于醫(yī)務(wù)科研人員對急性胰腺炎診治等研究結(jié)果進(jìn)行交流比較，需要對急性胰腺炎相關(guān)的概念和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確定義和分類。1992年的亞特蘭大會議對急性胰腺炎的分類和定義做了較為明確的說明(以下簡稱亞特蘭大國際共識)[1]，對指導(dǎo)急性胰腺炎的診治起了重要作用。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展和人們對急性胰腺炎認(rèn)識的進(jìn)一步深入，原有的一些概念有了較多變化?！?012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的急性胰腺炎分類和定義的修訂》(以下簡稱2012版急性胰腺炎分類)是由美國哈佛醫(yī)學(xué)院等11個國家和地區(qū)的胰腺研究組織于2007年開始共同研究、于2013年發(fā)表在較權(quán)威的胃腸雜志GUT(IF：10.6)上[2]。與亞特蘭大國際共識相比，該分類對急性胰腺炎局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的定義、病情嚴(yán)重度的判斷和分類做了較多修改，更加科學(xué)、實用、可行，對指導(dǎo)急性胰腺炎的治療及其他外科重癥疾病的治療都起重要作用，現(xiàn)解讀如下。

一、2012版急性胰腺炎分類的主要內(nèi)容

(一)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性胰腺炎的診斷須符合下列3項指標(biāo)中的2項：(1)上腹部持續(xù)疼痛(疼痛發(fā)病急、較重，并常常向后背部放射)；(2)血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍；(3)增強CT顯示有特征性急性胰腺炎表現(xiàn)。

如果患者有持續(xù)上腹部疼痛而血清脂肪酶或淀粉酶不高于正常值上限的3倍或正常，則需要行增強CT以明確是否有急性胰腺炎；如果患者有上腹部疼痛并且血清脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限的3倍，則可以診斷為急性胰腺炎，不需要在急診室或病程早期行CT檢查。

(二)急性胰腺炎的種類

分為間質(zhì)水腫性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎兩類。

大部分患者為間質(zhì)水腫性急性胰腺炎，增強CT顯示胰腺實質(zhì)均勻強化，有的患者有胰腺周圍積液。這種類型急性胰腺炎通常在1周內(nèi)即可恢復(fù)。大約5%～10%的急性胰腺炎為壞死性急性胰腺炎，胰腺實質(zhì)和(或)胰腺周圍脂肪組織有壞死。胰腺實質(zhì)和胰周組織從血供障礙到壞死有個演變過程，常常要數(shù)天，這就是為什么早期CT常常不能判別有胰腺和胰周組織壞死的存在。

胰腺和胰周壞死組織既可能是無菌的，也可能被感染。大多數(shù)研究顯示，胰腺和胰周組織壞死的程度與感染的發(fā)生率和癥狀的持續(xù)時間沒有相關(guān)性。壞死感染很少發(fā)生在病程的第1周。

感染性胰腺壞死的診斷主要是通過增強CT、細(xì)針穿刺(FNA)。增強CT發(fā)現(xiàn)腸腔外胰腺或胰周組織內(nèi)有氣泡，F(xiàn)NA抽吸物涂片染色、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌和(或)真菌，均可以診斷為感染性胰腺壞死。

(三)急性胰腺炎并發(fā)癥

1．臟器功能衰竭的定義：評估3個器官系統(tǒng)功能來評價臟器功能衰竭狀況：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟。臟器功能衰竭的定義為修訂版的Marshall評分系統(tǒng)中3個器官系統(tǒng)任一器官功能評分≥2分，詳見表1。

2．局部并發(fā)癥的定義：急性胰腺炎的局部并發(fā)癥主要有4個：急性胰周液體集聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、胰腺假性囊腫、急性壞死集聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)，其他局部并發(fā)癥還可能有胃排空功能不全(胃輸出道梗阻)、脾靜脈及門靜脈栓塞、結(jié)腸壞死。

表1 判斷器官功能衰竭的Marshall評分系統(tǒng)(修訂版)

注：FiO2為吸入氣氧濃度；1 mm Hg=0.133 kPa

(1)急性胰周液體集聚(APFC)：APFC發(fā)生在急性間質(zhì)水腫性胰腺炎早期階段，在CT圖像上可見均質(zhì)的、無包膜的液體，大多數(shù)APFC可以被自發(fā)吸收，不需特殊處理，少數(shù)會發(fā)展為胰腺假性囊腫。

(2)胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫是由APFC演變而來的，有完整的包膜，內(nèi)容物無壞死組織等實體組織，如果有胰腺或胰周壞死組織，則稱為包裹性壞死(WON)。從起病到假性囊腫形成一般至少需要4周時間。

(3)急性壞死集聚(ANC)：在急性壞死性胰腺炎起病的前4周，胰腺或胰周壞死組織以及周圍的液體，統(tǒng)稱為ANC，以區(qū)別于APFC。在急性胰腺炎起病的第1周，ANC很難與APFC鑒別，因為很難判斷有無胰腺或胰周組織壞死，但1周后一旦確定有胰腺或胰周組織壞死，則應(yīng)稱為ANC，而不是APFC。ANC可能會繼發(fā)感染。

(4)包裹性壞死(WON)：ANC經(jīng)過炎癥包裹形成完整有包膜的WON大約需要4周時間，WON也可能會繼發(fā)感染。

3．全身并發(fā)癥的定義：患者先前已存在的伴發(fā)疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺氣腫等，因患急性胰腺炎而加重，稱為全身并發(fā)癥。

(四)急性胰腺炎的分期

根據(jù)急性胰腺炎有兩個死亡高峰期，分為兩個有重疊的期間：早期和后期。早期多為病程的第1周，以后進(jìn)入病程長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月的后期。

(1)早期：胰腺炎癥所引起的細(xì)胞因子瀑布樣級鏈反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如果SIRS持續(xù)存在，則可能發(fā)展為臟器功能衰竭。急性胰腺炎早期病情嚴(yán)重程度主要是由是否有臟器功能衰竭以及臟器功能衰竭的持續(xù)時間所決定。臟器功能衰竭分為一過性和持續(xù)性，一過性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續(xù)時間少于48 h，持續(xù)性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續(xù)時間超過48 h。如果臟器功能衰竭超過1個則稱為多器官功能衰竭。

(2)后期：只有中度重癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎才有后期，臨床表現(xiàn)為急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和(或)全身并發(fā)癥持續(xù)存在，所以急性胰腺炎后期的病情嚴(yán)重程度是由局部并發(fā)癥和有無臟器功能障礙決定的。

(五)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的定義

分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎3種。

輕癥急性胰腺炎是指既沒有臟器功能障礙也沒有局部和全身并發(fā)癥，患者通常在早期就可以出院，不需要做CT檢查，很少有病死。

中度重癥急性胰腺炎是指有一過性臟器功能障礙，或有局部并發(fā)癥、或有全身并發(fā)癥，但沒有持續(xù)性臟器功能障礙。中度重癥急性胰腺炎可能會不需要手術(shù)治療就能治愈，也可能需要很長時間的專業(yè)治療，但病死率較重癥急性胰腺炎要低很多。

重癥急性胰腺炎是指有持續(xù)性臟器功能障礙的急性胰腺炎。持續(xù)性臟器功能障礙如果在發(fā)病早期即發(fā)生，則病死率顯著增加，據(jù)報道達(dá)36%～50%[3-4]，如果在病程后期，有持續(xù)性臟器功能障礙患者又有胰腺壞死繼發(fā)感染，則病死率更加增高。

在急性胰腺炎早期，即病程的第1周，一般不需要做CT來了解胰腺及胰周的局部并發(fā)癥情況。理由如下：首先，在急性胰腺炎早期，胰腺及胰腺周圍組織是否有壞死及壞死的程度，CT表現(xiàn)尚難以確定；其次，胰腺及胰腺周圍組織壞死的程度與臟器功能衰竭程度并不呈比例；再次，即使CT發(fā)現(xiàn)有胰腺壞死、胰周積液等病變，但在病程早期通常也不需要去處理。

二、與亞特蘭大國際共識的區(qū)別

亞特蘭大國際共識主要對急性胰腺炎的定義、重癥急性胰腺炎、輕癥急性胰腺炎、急性液體集聚、胰腺壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫做了定義和表述，內(nèi)容要少于2012版急性胰腺炎分類。

(一)急性胰腺炎定義

定義為胰腺急性炎癥過程，可能涉及到胰腺周圍組織，甚至遠(yuǎn)處臟器。臨床表現(xiàn)為上腹部不同程度的疼痛，可能伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、血白細(xì)胞計數(shù)升高、血和(或)尿淀粉酶升高。

因此，亞特蘭大國際共識急性胰腺炎定義較模糊，而2012版急性胰腺炎分類的急性胰腺炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)更加明確、具體、可行。

(二)亞特蘭大國際共識將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分為重癥急性胰腺炎和輕癥急性胰腺炎

(1)重癥急性胰腺炎是指有臟器功能障礙，和(或)有局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫。

臟器功能障礙定義為：休克、肺功能不全、腎功能衰竭、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、嚴(yán)重代謝紊亂(血鈣低于1.87 mmol/L，或7.5 mg/dL)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)被建議應(yīng)用于量化病情嚴(yán)重度評估，不建議應(yīng)用RANSON評分。

雖然2012版急性胰腺炎分類與亞特蘭大國際共識相比，重癥急性胰腺炎在概念上變化不大，但在具體內(nèi)容上有很明顯的區(qū)別。首先，2012版急性胰腺炎分類將重癥急性胰腺炎又根據(jù)是否有持續(xù)性臟器功能障礙，分為中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。中度重癥急性胰腺炎的病死率較重癥急性胰腺炎顯著降低；臟器功能障礙為一過性。臟器功能障礙采用修訂的Marshall評分系統(tǒng)，≥2分即可診斷為臟器功能障礙，因而有量化指標(biāo)，并且采用針對急性胰腺炎最常涉及的3個器官系統(tǒng)(心血管、肺、腎)來評估，去除了不常見的消化道系統(tǒng)和DIC等，因而更簡便、實用、可行。

(2)輕癥急性胰腺炎是指無臟器功能障礙，無局部并發(fā)癥。分類與共識之間無區(qū)別。

(三)局部并發(fā)癥

亞特蘭大國際共識將急性胰腺炎局部并發(fā)癥分為急性液體集聚、胰腺壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫，與2012版急性胰腺炎分類的區(qū)別較多。(1)2012版急性胰腺炎分類將急性胰腺炎早期階段分為兩種集聚：急性胰周液體集聚(APFC)和急性壞死集聚(ANC)，這兩種集聚在后期分別演變?yōu)橐认偌傩阅夷[、包裹性胰腺壞死(WON)，因此，APFC、胰腺假性囊腫只存在于間質(zhì)水腫性胰腺炎患者，而ANC、WON只存在于壞死性胰腺炎患者。(2)當(dāng)胰腺和(或)胰周既有壞死組織、又有液體集聚，則稱為ANC，因為此時的積液是由于胰腺壞死造成的。(3)不存在胰腺膿腫，因為雖然手術(shù)中可見到膿液，但總有壞死組織存在，不存在有膿液而無壞死組織的情況。有壞死組織及膿液，如果無包裹、包膜，則稱為感染性急性壞死集聚，如果有包裹、包膜，則應(yīng)稱為感染性包裹性胰腺壞死，去除了胰腺膿腫的這一概念。(4)胰腺假性囊腫內(nèi)應(yīng)是純液體，如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)有壞死組織，應(yīng)稱之為包裹性胰腺壞死。

三、與中國急性胰腺炎診治指南的區(qū)別

2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《重癥急性胰腺炎》[5]、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》(草案)[6]分別代表了中國外科和內(nèi)科對急性胰腺炎的概念、病情嚴(yán)重度等進(jìn)行了表述，其主要內(nèi)容均參考了1992年亞特蘭大會議，結(jié)合我國具體情況而制訂，其不同點如下：

急性胰腺炎分期為：急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期，其中殘余感染期是手術(shù)后腹膜內(nèi)殘腔引流不暢、竇道經(jīng)久不愈，因而不是急性胰腺炎的自然病程。

急性胰腺炎的病情嚴(yán)重度分為輕癥和重癥，其中重癥又分為無臟器功能障礙的Ⅰ級和伴有臟器功能障礙的Ⅱ級，其中72 h內(nèi)經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎屬于爆發(fā)性急性胰腺炎。

急性胰腺炎局部并發(fā)癥與1992年亞特蘭大國際共識一樣，有胰腺膿腫。

四、對2012版急性胰腺炎分類的思考

2012版急性胰腺炎分類結(jié)合了近20年醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果，較亞特蘭大國際共識內(nèi)容更加豐富、具體、詳細(xì)、可行、方便，認(rèn)識上更加深入，特別是采用Marshall評分系統(tǒng)判別臟器功能障礙，因而對世界范圍內(nèi)的廣大醫(yī)務(wù)人員的臨床、科研工作將有很好的指導(dǎo)作用，這是毋庸置疑的。但也有些問題值得進(jìn)一步探討。

(一)急性胰腺炎局部并發(fā)癥分類

根據(jù)2012版急性胰腺炎分類，只要有胰腺和(或)胰周組織壞死，即使有胰周積液，統(tǒng)稱為急性壞死集聚， 但胰腺壞死與胰周積液應(yīng)該是兩個不同的概念，兩者應(yīng)該可以同時存在，并且其對預(yù)后的影響也不同[7]。

本次分類去除了“胰腺膿腫”這一概念，認(rèn)為單純的胰腺膿腫而無壞死組織是不存在的，應(yīng)該稱為感染性包裹性胰腺壞死，胰腺假性囊腫不會繼發(fā)感染。事實上，國內(nèi)外早就有很多用穿刺引流而非手術(shù)治愈胰腺膿腫的報道，說明即使有胰腺壞死組織，也應(yīng)該很少，預(yù)后較胰腺壞死繼發(fā)感染要好很多，因此，“胰腺膿腫”是否存在尚值得討論。

(二)在急性胰腺炎早期不需要做CT檢查

如果僅從治療胰腺炎方面考慮，早期做CT意義不大，但由于大多數(shù)是膽源性胰腺炎，特別在中國，CT檢查可以清楚了解膽道梗阻情況，并且也可以初步判斷胰腺炎病情嚴(yán)重程度，如胰腺腫脹、胰周滲出情況。如果膽道有明顯梗阻，則需要通過ERCP等處理膽道病變，盡早解除梗阻，如果膽道梗阻不嚴(yán)重，而胰腺炎又很輕，則可以早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這樣，既治療了急性胰腺炎，又去除了病變的源頭，避免了胰腺炎復(fù)發(fā)。因此，早期CT檢查對指導(dǎo)治療是有一定意義的。

(三)臟器功能衰竭的判別方法

2012版急性胰腺炎分類采用修訂版Marshall評分系統(tǒng)對心血管、腎臟、肺3個器官系統(tǒng)進(jìn)行評估，雖然簡便易行，但是否太簡單而不準(zhǔn)確？

[1] Bradley EL Ⅲ. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg,1993,128:586-590.

[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis——2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut, 2013,62:102-111.

[3] Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004, 53:1340-1344.

[4] Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg, 2006, 93:738-744.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中國消化內(nèi)鏡，2007，1：34-36.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).現(xiàn)代消化及介入診療，2007,12：206-208.

[7] 李能平，楊欣，顧永峰，等. 急性胰周積液和胰腺壞死對急性胰腺炎預(yù)后的影響. 中華胰腺病雜志，2009，9：79-81.

2013-04-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.002

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