劉 劍 羅金文 陳仁偉 曾德斌 陽廣賢

湖南省兒童醫(yī)院心胸外科，湖南長沙410007

近年隨著小兒心導(dǎo)管介入手術(shù)的發(fā)展，心導(dǎo)管介入治療嬰幼兒先天性心臟病已經(jīng)成為心外科手術(shù)中的重要治療方法，并使得先天性心臟病從傳統(tǒng)外科手術(shù)治療向外科聯(lián)合介入手術(shù)治療的方向發(fā)展，從而大大降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高治療效果[1]。臨床上將外科手術(shù)與介入手術(shù)相互結(jié)合的治療模式成為鑲嵌式治療。近年隨著本院外科心臟手術(shù)的發(fā)展，使得先天性心臟病患兒手術(shù)成功率不斷提高[2]。為此本文將于2010年6月—2013年6月對小嬰兒肌部室間隔缺損并發(fā)心血管畸形的患兒應(yīng)用封堵器關(guān)閉手術(shù)治療，臨床效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年6月—2013年6月收治的15例VSD且伴有肺動脈高壓合并心血管畸形的嬰幼兒為研究對象，其中男性9例，女性6例，出生年齡為10 d～6個月，平均年齡為（38.9±5.7）d，體重為4～10kg,平均體重為（7.85±2.12）kg。 患兒臨床表現(xiàn)為呼吸氣促，偶爾出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，進(jìn)食時時有停頓，哭鬧時口唇發(fā)紺，生長明顯落后同年兒童。

1.2 方法

根據(jù)患兒不同臨床表現(xiàn)，對其行不同方式的介入封堵手術(shù)治療，患兒無需接受體外循環(huán)，在跳動的心臟表明直接行封堵手術(shù)?；純航?jīng)食管超聲明確診斷后，取胸骨正切口將右心室暴露，選取冠狀血管裸區(qū)，并采用5-0 Prolene線帶將墊片制成“U”字縫合后將20號穿針插入心臟中，在經(jīng)食管超聲的引導(dǎo)下將0.025導(dǎo)絲通過肌部室間隔缺損部分，并對受損部分進(jìn)行縫合，縫合完畢后進(jìn)入左心室腹腔內(nèi)，并退出穿刺針。經(jīng)食管超聲證實(shí)動脈鞘后采用7F動脈止血鞘裝載AGAAmplataer肌部封堵器送入鞘內(nèi)并將其插進(jìn)8F動脈鞘內(nèi)，同時將封堵器送出至盤面，并回撤整個鞘管至左盤面貼近室間隔左心室處，然后將封堵器釋放至右盤面，使得右盤面能貼近室間隔左心室，經(jīng)食管超聲診斷可觀察封堵器位置良好，且無殘余分流，右房室瓣活動無發(fā)生障礙時可將封堵器釋放，患者術(shù)后可采用升壓藥物進(jìn)行治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計量資料采用t檢驗，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異具體統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15患兒中單純肌部VSD 4例，肌部VSD合并右心室雙出口5例，合并房間隔缺損或動脈導(dǎo)管缺損6例，所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后無出現(xiàn)并發(fā)癥，住院期間無病例死亡，患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療時間為（12.5±4）d，出院前采用超聲復(fù)查可發(fā)現(xiàn)患兒心室射血分?jǐn)?shù)（EF）為（64.5±4.3）%，與治療前EF（52.3±3.8）%相比顯著上升，而舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室重量指數(shù)（LVMI）治療后較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 患兒行介入封堵手術(shù)治療前后心功能分析

3 討論

肌部室間隔缺損發(fā)生率大約占心肌缺損發(fā)生率的5%～20%，患兒臨床特征表現(xiàn)為缺損位置多變，缺損邊緣出現(xiàn)纖維化，并伴有肥厚的肌束橫跨在左右心室面[3]。肌部室間隔缺損可以為單發(fā)性也可以為多發(fā)性，或可以形成Swiss-chess隔，同時也可與腹膜VSD相互存在。由于腹部間隔損傷可以從左向右分流，肌部損傷患兒在生理上可出現(xiàn)心功能不全或肺動脈高壓等癥狀。本研究中有2例患兒肌部發(fā)生3處間隔缺損，兩者相距為2～5 cm，而大小為5～8 cm，其中肺動脈壓上升，而另一距心尖部為6 cm。

肌部室間隔缺損手術(shù)治療一直是困擾臨床的難題，尤其是多發(fā)性的肌部室間隔缺損，其手術(shù)治療難度更大。目前手術(shù)治療肌部室間隔缺損方法主要包括從右房、左心室徑路及右心室等方向入路[4]。從右心室入路的弊端是不能將缺損開口有效地暴露，從而影響手術(shù)治療效果。而從左心室徑路入路則可引起嚴(yán)重心律失常、心室功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。近年相關(guān)報道顯示，采用一些新的方法如大尺寸補(bǔ)片法、調(diào)節(jié)束離斷法以及三明治雙片法在一定程度上可減少心臟手術(shù)患兒死亡率，但手術(shù)操作難度大，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)心功能不全、術(shù)后殘余分流等并發(fā)癥，從而影響患兒預(yù)后。采用封堵器進(jìn)行治療可巧妙地將介入手術(shù)與心臟手術(shù)相結(jié)合，并能有效避免體外循環(huán)及手術(shù)對患兒產(chǎn)生的損傷及并發(fā)癥，同時能有效避免常規(guī)性介入治療對患兒血流動力學(xué)及血管內(nèi)膜的影響，并可在介入治療失敗后對其直接行手術(shù)治療。從本研究結(jié)果可知，所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后無出現(xiàn)并發(fā)癥，住院期間無病例死亡，患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療時間為（12.5±4）d，出院前采用超聲復(fù)查可發(fā)現(xiàn)患兒心室射血分?jǐn)?shù)（EF）為（64.5±4.3）%，與治療前EF（52.3±3.8）%相比顯著上升，而舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室重量指數(shù)（LVMI）治療后較治療前顯著下降，從而提示對單純性或合并其他血管畸形肌部室間隔缺損患兒應(yīng)用封堵器關(guān)閉治療是安全、有效的，尤其是對極低體重兒及對手術(shù)不耐受的患兒其臨床效果尤為顯著。

[1]莫緒明,顧海濤,左維嵩,等.體外循環(huán)下小兒肌部室間隔缺損的鑲嵌治療[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(5):264-266,270.

[2]殷璐曼,張玉奇,張志芳,等.經(jīng)胸超聲在肌部室間隔缺損診斷與外科治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(2):191-194.

[3]張松躍,任躍,榮星,等.應(yīng)用肌部室間隔缺損封堵器經(jīng)導(dǎo)管治療嬰幼兒PDA合并重度PH的療效評價[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(5):505-508.

[4]殷璐曼,張玉奇,張志芳,等.經(jīng)食管超聲心動圖在肌部室間隔缺損鑲嵌治療中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(2):175-176.