陳瑞娟車在前毛恩強(qiáng)陳爾真望亭松

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南京210029;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海200025

膿毒癥是ICU常見危重病，發(fā)病和死亡率都高。凝血功能障礙在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。常規(guī)凝血試驗(yàn)只能評(píng)價(jià)凝血體系的一部分，并不能真實(shí)反映體內(nèi)出凝血平衡情況。血栓彈力圖（thrombelastography,TEG）是通過測定血栓形成速度、強(qiáng)度和溶解過程，實(shí)時(shí)反映凝血全貌的檢測系統(tǒng)。本研究對(duì)30例膿毒癥患者同時(shí)進(jìn)行TEG檢測和常規(guī)凝血試驗(yàn)，探討TEG各參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)參數(shù)的相關(guān)性，評(píng)價(jià)二者在膿毒癥患者凝血狀況的共性和差異指導(dǎo)臨床治療。

1 材料

1.1 臨床資料

收集2013年3月—2013年8月入住上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院ICU病房臨床確診為膿毒癥且入院72 h內(nèi)檢查TEG和常規(guī)凝血功能的30例患者，男性19例，女性11例，年齡（46.46±16.94）歲，其中重癥急性胰腺炎20例，肺部感染10例。膿毒癥符合2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥胰腺炎符合重癥急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)正常健康對(duì)照組15例，男性8例，女性7例，年齡（56.73±9.87）歲，無血栓及出血性疾病，檢測兩周內(nèi)未服用任何藥物。

1.2 試劑和儀器

TEG檢測由美國Haemoscope公司提供TEG分析儀（TEG5000）及配套試劑。常規(guī)凝血檢測由日本SYSMEX公司提供全自動(dòng)血凝儀CA-7000及配套試劑。

2 方法

2.1 TEG檢測

血樣均用TEG5000自動(dòng)描記檢測TEG。R值為反應(yīng)時(shí)間；K值為凝血酶形成時(shí)間；α角為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率；MA值反應(yīng)血凝塊最大強(qiáng)度和硬度；CI為綜合凝血指數(shù)，以R值、K值、α角和MA值為基礎(chǔ)來描述總體凝血狀態(tài)。

2.2 常規(guī)凝血相關(guān)指標(biāo)檢測

由日本SYSMEX公司CA7000全自動(dòng)凝血儀測定，指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體、纖維蛋白原（Fg）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)TEG參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析,采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)r進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 膿毒癥組與對(duì)照組TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)比較

30例膿毒癥患者組與對(duì)照組比較，F(xiàn)g、FDP、D-二聚體明顯升高，差異有顯著性（P＜0.05）提示纖溶亢進(jìn)；α角、MA值和CI綜合指數(shù)明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示存在血液高凝狀態(tài)，結(jié)果見表1、表2。

3.2 膿毒癥組TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)參數(shù)相關(guān)性分析

R值與INR正相關(guān)；K值與APTT、PT、INR、TT正相關(guān)，與Fg負(fù)相關(guān)；α角和CI綜合指數(shù)與APTT負(fù)相關(guān)；MA值與TT負(fù)相關(guān)，與Fg正相關(guān)。結(jié)果見表3。

4 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者發(fā)展為膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS),病死率高。目前凝血系統(tǒng)異常被認(rèn)為是膿毒癥和MODS發(fā)生的重要機(jī)制，及時(shí)有效的監(jiān)測凝血功能變化對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)及處理凝血障礙，阻斷膿毒癥的惡化，降低病死率具有重要意義。

本研究顯示膿毒癥患者的Fg、FDP、D-二聚體明顯升高。D二聚體水平升高說明存在纖溶亢進(jìn)，間接反映機(jī)體的凝血狀態(tài)，與FDP等相比，D二聚體的敏感性較低，但特異性高。我們的結(jié)果顯示Fg顯著升高，提示機(jī)體凝血功能增強(qiáng),FDP和D二聚體也明顯升高，提示膿毒癥患者纖溶亢進(jìn)。

TEG是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測模式，能夠完整監(jiān)測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，具有用血量少、操作簡便、測定時(shí)間短、結(jié)果不受肝素影響等優(yōu)點(diǎn)。 本研究結(jié)果顯示膿毒癥患者α角、MA值和CI綜合指數(shù)明顯增大，與對(duì)照組的差異有顯著性，提示存在高凝狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道有血液高凝的患者TEG部分參數(shù)顯示異常但傳統(tǒng)凝血檢測項(xiàng)目卻都在正常范圍內(nèi)[2]。我們的結(jié)果同樣存在類似問題,對(duì)于膿毒癥患者升高的α角、MA值和CI都提示血液高凝但常規(guī)凝血的APTT和PT卻未出現(xiàn)明顯改變。

我們又對(duì)膿毒癥患者的常規(guī)凝血試驗(yàn)參數(shù)和血栓彈力圖參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示：膿毒癥患者R值與INR正相關(guān)；K值與APTT、PT、INR、TT正相關(guān)，與Fg負(fù)相關(guān)；α 角和CI綜合指數(shù)與APTT負(fù)相關(guān)；MA值與TT負(fù)相關(guān)，與Fg正相關(guān)，提示血栓彈力圖與常規(guī)凝血之間存在相關(guān)性。膿毒癥患者病情惡化發(fā)展為DIC的早期即出現(xiàn)微血管內(nèi)血栓形成，體內(nèi)凝血為高凝狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)該積極抗凝阻斷凝血級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)避免發(fā)展為消耗性低凝階段，故早期的識(shí)別和處理極為重要。

雖然血栓彈力圖在凝血功能檢測的優(yōu)勢正不斷體現(xiàn)，但TEG尚不能完全取代常規(guī)凝血檢測，若能將常規(guī)凝血試驗(yàn)和TEG互為補(bǔ)充，則能夠更全面準(zhǔn)確的反映患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，從而給予患者更加及時(shí)有效的治療。

表1 膿毒癥組與對(duì)照組TEG參數(shù)比較

表2 膿毒癥組與對(duì)照組常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)比較

表2 膿毒癥組TEG和常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性分析

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