江 華

云南省文山州人民醫(yī)院感染科，云南文山州663000

慢性重型乙型肝炎是我國(guó)臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率高，預(yù)后差。糖皮質(zhì)激素為治療重型肝炎的主要藥物之一，其臨床療效受到肯定，但因其相關(guān)的促進(jìn)病毒復(fù)制、加重感染等副作用，其應(yīng)用價(jià)值一直存在較大的爭(zhēng)議[1]。但隨著血液制品、抗病毒藥物、質(zhì)子泵抑制劑及其他支持治療技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，可明顯減少激素的相關(guān)不良反應(yīng)，使其應(yīng)用已變得相對(duì)安全。本研究在抗病毒等綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合長(zhǎng)療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年12月—2013年5月我院住院的慢性重型乙型肝炎病例83例，診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者隨機(jī)分為治療組（激素治療組）和對(duì)照組（非激素治療組）。其中治療組44例，男35例，女9例，年齡25～67歲，平均40.2歲；對(duì)照組39例，男32例，女7例，年齡23～64歲，平均38.8歲。所有患者入院時(shí)均有明顯的消化道不適癥狀，乙肝病毒DNA≥104copies/ml，總膽紅素＞171 μmol/L。既往均未進(jìn)行過(guò)核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療。排除嚴(yán)重肝性腦病、自身免疫性肝病、消化道出血等疾病，排除因肝炎引發(fā)的肝腎綜合征、真菌或嚴(yán)重細(xì)菌感染。兩組患者在年齡、性別、病情、肝功能等各方面無(wú)顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)保肝、消腫、退黃、保護(hù)胃黏膜及防治并發(fā)癥等對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松5 mg，3次/d，餐后口服，觀察1周，如患者無(wú)不良反應(yīng)給予加量至10 mg，3次/d，待相關(guān)消化道癥狀減輕，TBil下降50%時(shí)逐漸減量，每2周左右減量一次，開(kāi)始減為10 mg每日早、晚餐后口服，其后每日總量減少5 mg，分次餐后口服，到5 mg時(shí)減2.5 mg，2.5 mg后維持一段時(shí)間停藥，總療程12周左右。在激素治療同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍，小劑量利尿劑預(yù)防水鈉潴留。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例治療前均檢查血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、膽固醇（TC）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、乙型肝炎血清標(biāo)志物、PCR熒光定量HBV-DNA（＜1×103copies/ml為陰性），治療期間除乙型肝炎血清標(biāo)志物、HBV-DNA每2周檢測(cè)一次外，其余指標(biāo)每3～7 d檢測(cè)一次。以治療后第12周為觀察終點(diǎn)，并記錄住院天數(shù)。

1.4 療效判斷

臨床治愈：經(jīng)12周治療后，消化道癥狀消失，體征消失，TBil＜34.2 μmol/L，ALT、TC、PTA基本正常。 有效：癥狀、體征基本改善，TBil＜100μmol/L，ALT接近正常，TC、PTA升高。 無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)、自動(dòng)出院、死亡、肝移植、等因病情進(jìn)展終止治療。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用（±s）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

治療組患者中86.4%的患者1周后消化道癥狀逐漸減輕，食欲增加，黃疸消退。對(duì)照組61.5%的治療2周后，消化道癥狀逐漸減輕，食欲增加，黃疸逐漸消退。

2.2 治療前后肝功能、PTA比較

見(jiàn)表1，示治療組在治療前、治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后與對(duì)照組治療后相比，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明長(zhǎng)療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎療效顯著。

2.3 HBV-DNA變化

治療組治療前HBV-DNA水平（6.0±1.9）lgcopies/mL，對(duì)照組治療前為（6.2±1.8）lgcopies/mL，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至觀察終點(diǎn)（治療后第12周），所有存活病例HBV-DNA均陰轉(zhuǎn)，治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表12 組治療前后肝功能及PTA變化

2.4 療效與平均住院日（中位數(shù)）

治療組有效率明顯升高，患者平均住院日明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治愈有效率比較

2.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療組15例患者出現(xiàn)滿(mǎn)月臉，2例患者出現(xiàn)皮膚痤瘡，未給特殊處理隨著激素減量后好轉(zhuǎn)。治療期間兩組主要并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。在抗乙肝病毒治療中，兩組患者服用拉米夫定或恩替卡韋均可耐受，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

我國(guó)為乙型肝炎高度流行地區(qū)，慢性重型乙型肝炎發(fā)病率、死亡率均較高，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅人們的健康[2]，早期表現(xiàn)為極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向。有研究顯示TBil是影響慢性重型乙型肝炎預(yù)后的獨(dú)立因素[3]，因此盡快消退黃疸顯得尤為重要[4]。HBV的持續(xù)復(fù)制是肝損傷持續(xù)存在的根本原因。拉米夫定與恩替卡韋均能快速抑制HBV復(fù)制，從而減少再生肝細(xì)胞的再感染以及減少感染肝細(xì)胞膜上靶抗原的表達(dá)，減輕機(jī)體超敏反應(yīng)，還可阻止使用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的HBV復(fù)制活躍，慢性重型乙型肝炎早期應(yīng)用可降低病死率。本研究中兩組患者血清HBV-DNA水平下降與臨床癥狀及生化指標(biāo)改善的時(shí)間一致。

糖皮質(zhì)激素激素是一種免疫調(diào)節(jié)劑，其可通過(guò)抑制T細(xì)胞的功能而延緩過(guò)強(qiáng)的細(xì)胞免疫所致肝損傷，并穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，對(duì)溶酶體酶、線粒體有保護(hù)作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)重癥肝炎患者腎上腺皮質(zhì)功能不全，且其功能高低與預(yù)后成正比。慢性重型乙型肝炎早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可阻止病情進(jìn)展，提高生存率。但需注意糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，其可導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍，抑制免疫功能而增加感染的危險(xiǎn)[1]，長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致類(lèi)庫(kù)欣綜合征、代謝紊亂、消化道出血、骨質(zhì)疏松等。本研究在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合長(zhǎng)療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎，取得良好效果，治療組患者消化道癥狀明顯緩解或消失，食欲增強(qiáng)，黃疸逐漸消退，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，平均住院日明顯縮短，治愈有效率86.4%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者部分出現(xiàn)滿(mǎn)月臉、皮膚痤瘡，未給特殊處理隨著激素的減量好轉(zhuǎn)。兩組在感染、出血、腹水的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＜0.05）。據(jù)此，在慢性重型乙型肝炎患者的治療中，采用抗病毒、保肝、支持等綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合長(zhǎng)療程小劑量激素可明顯改善患者全身癥狀，為肝細(xì)胞再生和其他治療藥物發(fā)揮效應(yīng)贏得寶貴時(shí)間，明顯提高了治愈有效率，同時(shí)在一定程度上最大限度的避免了致死性并發(fā)癥的發(fā)生，安全性好，臨床上可供借鑒和推廣。治療中應(yīng)密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)及并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥處理。

[1]駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:702.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(9):643-646.

[3]張南，王宇明，鄧國(guó)宏.慢性重型肝炎患者的預(yù)后因素分析及預(yù)后模型的建立[J].中華肝臟病雜志，2005，13(10):730-733.

[4]顧長(zhǎng)海.病毒性肝炎肝功能衰竭發(fā)病機(jī)制[M]//顧長(zhǎng)海，王宇明.肝功能衰竭[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:151.