王麗敏

吉林省人民醫(yī)院，吉林長春130000

護理文書屬于護理工作的主要組成部分，比較完整的護理文書資料，能夠客觀全面地反映出醫(yī)院的綜合護理質(zhì)量。所以，護理文書記錄不但能夠衡量出個醫(yī)院護理管理的水平，還能夠衡量醫(yī)院護理人員的業(yè)務(wù)水平[1]?？梢哉f，護理文書的書寫是否客觀真實、準確及時與完整，是判斷護理行為科學正確和及時有效及安全的重要依據(jù)。當前.護理文書的書寫仍然存在著不夠客觀準確與及時完整等很多問題。這就會造成在醫(yī)患糾紛發(fā)生時，常常使醫(yī)護人員處在被動的地位。更重要的是護士在書寫護理記錄時，還會牽涉到很多“舉證責任倒置”和《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定的潛在法律問題[2]?；诖耍狙芯酷槍θ绾翁岣吖强谱o理的病歷護理文書書寫質(zhì)量與水平，通過隨機方法，選取本院骨科住院患者病歷共750份，針對護理文書記錄過程中存在的缺陷展開剖析，并提出對應(yīng)的防范措施。現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病歷資料作為對象。其中屬于骨折病歷共233份，手外傷患者病歷資料180份，骨關(guān)節(jié)疾病病歷共173份，頸、腰椎病病歷共164份；手術(shù)病歷共412份，非手術(shù)病歷共338份?；颊叩淖≡簳r間為5～30 d，平均住院天數(shù)為12 d。

1.2 方法

認真學習《醫(yī)療事故處理條例》和《護士條例》、《侵權(quán)責任法》及有關(guān)的法律法規(guī)。以此為參照，嚴格規(guī)范護理文書的書寫內(nèi)容。以骨科護理常規(guī)做為護理文書書寫的標準，發(fā)現(xiàn)有一處書寫不規(guī)范，則定為不合格。認真檢查護理入院評估單和護理記錄單，以每份病歷合格率大于85%定為合格病例。

2 結(jié)果

750份護理文書中，總合格份數(shù)為712份，合格率為94.9%，缺陷率為5.1%。存在護理缺陷的記錄中，資料不完整、內(nèi)容不全、漏記、少記等共197份，占26.27%。其次是記錄簡單，內(nèi)容空洞貧乏，有錯字現(xiàn)象，占到18.13%，同時還存在著字跡不夠清晰，存在涂改現(xiàn)象、沒有使用醫(yī)學、護理專業(yè)術(shù)語、醫(yī)療記錄和護理記錄不一致和出院健康指導缺少針對性等現(xiàn)象。護理記錄單書缺陷狀況及分布見表1。

3 討論

護理記錄的基本原則 要準確及時、準確完整是護理記錄的原則[3]。特別是在搶救危重患者時，通常無法及時地書寫護理記錄時，這就要求當班護士應(yīng)在搶救以后的6 h以內(nèi)進行據(jù)實補記。并且進行說明，同時，護理記錄的時間與內(nèi)容應(yīng)當準確真實，要對患者的主訴與行為都進行全面詳細、和客觀的描述。在有書寫錯誤時，可用所寫的鋼筆在錯誤位置劃上雙橫線，而不得使用刮、粘、涂等方法來消除錯誤點，并保證原始記錄的清晰可辨，簽上全名。要按照要求書寫，確保字跡清楚，不能涂改護理記錄的內(nèi)容。在表達上，應(yīng)當重點突出，簡潔流暢。更重要的是，醫(yī)療護理文件不得有丟失現(xiàn)象，也不得隨意得拆散、外借和人為損壞[4]。各項護理記錄要首先填寫眉欄和頁碼，護理表格要逐項填寫，以防止遺漏現(xiàn)象。

表1 護理記錄單書缺陷狀況及分布表（份/%）

骨科護理記錄存在缺陷的主要原因是護理人員的法律意識淡漠和自我保護意識比較弱。目前由于護理人員缺編嚴重，造成護理工作任務(wù)繁重，在工作中往往輕視護理記錄的書寫[5]。加之個別護理人員的素質(zhì)修養(yǎng)比較差.其工作缺乏責任感，導致了護理記錄質(zhì)量的差異。主要表現(xiàn)在不同學歷護士的書寫質(zhì)量存在很大的差異，高學歷的護理人員通常書寫的質(zhì)量高，而低學歷護士由于基礎(chǔ)知識不夠扎實，其組織表達能力和書寫水平一般[6]。從本研究發(fā)現(xiàn)，護理文書存在的主要缺陷是：病例資料不夠全面和準確，不能達到及時準確和完整清晰，并且護理記錄缺乏連續(xù)性。再就是對患者的告知內(nèi)容不夠全面。在進行護理時，護理人員應(yīng)當向患者及其家屬詳細闡述治療的目的和各種注意事項，在操作完畢以后，要認真做好各項護理記錄。所以必須加強法律法規(guī)的學習，不斷提高護理人員的法制觀念，并減少護理記錄缺陷的發(fā)生。本資料還顯示，護理出院指導缺乏針對性達到78份，占9.33%，不利于患者出院后的恢復。同時，醫(yī)療記錄和護理記錄不一致的共有78份，占10.4%，這往往會引起患者及其家屬的質(zhì)疑，所以，應(yīng)當保證醫(yī)療護理記錄的連貫性和真實性，這樣才會減小護理糾紛的發(fā)生。

加強護理文書的質(zhì)量控制。護理文書屬于醫(yī)院重要的檔案資料。所以，必須完善醫(yī)院病案管理制度，不斷加強對護理病歷的質(zhì)量控制，要妥善保存患者的體溫單、醫(yī)囑單，尤其是護理記錄單，它作為病歷的主要部分，隨同病歷一起放置，在患者出院以后，送至病案室進行長期保存[7]。同時要不斷強化相關(guān)法律法規(guī)知識的學習，并規(guī)范護理行為.護理記錄應(yīng)當體現(xiàn)出骨科專科的護理特點。在護理質(zhì)量控制方面，嚴把質(zhì)控關(guān)，加強對護理文書的檢查和監(jiān)督，努力提高護理病歷書寫的水平[8]。同時要不斷提高護理專業(yè)能力和核心能力的培養(yǎng)，加強“三基”知識與技術(shù)操作的訓練，強化護理記錄的書寫規(guī)范。

總之，護理人員應(yīng)當深刻意識到護理記錄的重要作用，在護理文書的記錄與管理過程中，努力做到細致認真，高度負責，嚴格遵守護理專業(yè)技術(shù)規(guī)范，必須保持護理文書和醫(yī)療記錄的高度一致。從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時加強護理文書的質(zhì)量控制與檢查監(jiān)督。并持續(xù)地進行改進，從而不斷地提高護理文書的書寫質(zhì)量與水平。

[1]黃英隆,陳振蘭,黃雅意.強化護理文書的規(guī)范性是提高護士法律意識的保證[J].醫(yī)學文選，2010,18(6):120-121.

[2]龔小青.1000份神經(jīng)內(nèi)科護理文書記錄分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007,12(20):95.

[3]黃復香,向亞華.護理文書書寫缺陷分析及對策[J].當代護士(?？瓢?，2008,10(2):103-104.

[4]王春花.護理文書書寫缺陷分析及干預對策[J].中國醫(yī)療前沿，2007,9(6):177-178.

[5]李旭英.常見護理記錄缺陷分析與對策[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版)，2011,18(3):69.

[6]王素云,王靜,張文靜.護理文書書寫中潛在的法律問題及風險防范[J].中國誤診學雜志，2009,13(8):57.

[7]郭臘平,周曉琴,郜素華.護理文書記錄中的缺陷分析和對策[J].護理研究，2006,11(15):83.

[8]梁麗珍,白風枝,梁海英.一般護理記錄存在的問題與對策[J].國外醫(yī)學.（護理學分冊），2012,10(3):339.