楊震英 齊 驥

(泰安市婦幼保健院新生兒科，山東 泰安 271000)

晚期早產(chǎn)兒也稱為近足月兒，是指妊娠時間為34+(0～7)～36+(6～7)孕周(即239 d～259 d)出生的嬰兒，近年來，晚期早產(chǎn)兒的出生率明顯增加。在兒科的臨床工作中，晚期早產(chǎn)兒往往被認(rèn)為與足月新生兒無明顯差異而被臨床工作者忽視對其的特殊監(jiān)護(hù)，從而導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，特別是在呼吸方面尤為突出。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是一種因肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏或伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所導(dǎo)致新生兒早期死亡的嚴(yán)重疾病，多見于早產(chǎn)兒。近年來晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS率明顯升高，在RDS患兒中占近1/3，其中選擇性剖宮產(chǎn)兒更多見。本研究以我院2010年6月至2012年6月在新生兒科住院的晚期早產(chǎn)兒為研究對象進(jìn)行回顧性研究，分析患有重癥NRDS的晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

2010年6月至2012年6月在我院新生兒科住院的晚期早產(chǎn)兒共439例，其中67例確診為重癥呼吸窘迫綜合征并需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療，占15.26%。67例患兒符合下列新生兒重癥呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、青紫，一般吸氧無效，需機(jī)械通氣治療；(2)除外引起呼吸窘迫的其他疾病，如發(fā)育畸形、心功能不全等； (3)胸部X線表現(xiàn)為肺野透光度降低明顯，心緣、膈緣模糊，支氣管充氣征明顯，或整個肺野呈“白肺”[1]。 67例患兒根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組41例(占61.2%)及經(jīng)陰分娩組26例(占38.8%)。

1.2方 法

對67例患兒進(jìn)行進(jìn)行回顧性分析，包括胎齡、性別、出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、Apgar評分，比較兩組患兒的發(fā)病時間、機(jī)械通氣時間、用氧時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用PEMS 3.1軟件包，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 67例患兒中，男45例，女22例；胎齡34+1～36+6(34.7±0. 68)周；出生體重1450～4150(2210±535. 6) g；剖宮產(chǎn)組患兒41例(占61.2%)，合并胎兒宮內(nèi)窘迫病史30例 ，生后窒息16例，Apgar評分6.7±1.7分；經(jīng)陰分娩組患兒26例(占38.8%)，其中合并胎兒宮內(nèi)窘迫病史5例 ，生后窒息7例，Apgar評分7.3±2.1分。

2.2兩組患兒的發(fā)病時間、機(jī)械通氣時間、用氧時間、住院時間比較。

剖宮產(chǎn)兒組患兒發(fā)病時間明顯早于經(jīng)陰分娩組，且住院時間長，而機(jī)械通氣時間和用氧時間則為經(jīng)陰分娩組患兒較長。發(fā)病時間及機(jī)械通氣時間兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組患兒的發(fā)病時間、機(jī)械通氣時間、用氧時間、住院時間比較

2.3兩組患兒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的比較。

兩組患兒常見的并發(fā)癥有肺部感染，顱內(nèi)出血，氣胸，持續(xù)肺動脈高壓。詳細(xì)見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的比較

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是NICU中常見的呼吸系統(tǒng)疾病，過去認(rèn)為NRDS多發(fā)生在早產(chǎn)兒，但近年發(fā)現(xiàn)越來越多的晚期早產(chǎn)兒、甚至足月兒出現(xiàn)NRDS癥狀，早期診斷難，多需要機(jī)械通氣治療且持續(xù)時間較長。新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病,是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的以出生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫，并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。肺表面活性物質(zhì)不足胎兒在胎齡22～24周時由其肺泡Ⅱ型細(xì)胞生成并儲存。早期合成較少，極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面，直至胎齡34周以后才增多，35周以后合成明顯增加并迅速進(jìn)入肺泡表面[2]。從34+(0～7)～36+(6～7)孕周，胎兒肺終末呼吸單元的發(fā)育是由表面覆以立方形Ⅱ型上皮細(xì)胞和扁平Ⅰ型上皮細(xì)胞的肺泡囊，逐漸發(fā)展成為以非常薄的Ⅰ型上皮細(xì)胞覆蓋的成熟肺泡，同時肺血管也開始進(jìn)入每個肺泡中，并逐漸產(chǎn)生相當(dāng)于成年人水平的肺泡表面活性物質(zhì)。晚期早產(chǎn)兒不成熟的肺功能，可導(dǎo)致肺液吸收延遲、肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足及氣體交換不良等。另外，其出生時分娩未發(fā)作或相關(guān)激素的變化，也是造成肺功能障礙的原因。在34～36孕周出生的早產(chǎn)兒，需使用機(jī)械通氣的幾率比38孕周出生的足月兒高3～9倍。Clark等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，納入美國25個NICU的1011例晚期早產(chǎn)兒，平均胎齡為(37±2)孕周，均需呼吸機(jī)輔助通氣治療，發(fā)現(xiàn)最常見的疾病是NRDS，34～35孕周出生的新生兒發(fā)病率比37～38孕周者高2.5倍。出生孕周的下降，常伴隨機(jī)械通氣危險(xiǎn)性的顯著增加。35孕周以下出生者中，機(jī)械通氣危險(xiǎn)性增高9倍；36孕周者中，增高5倍；37孕周者中增高2倍[3]。本研究中醫(yī)院近兩年共收治晚期早產(chǎn)兒439例，其中67例確診為重癥呼吸窘迫綜合征并需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療，比例達(dá)15.26%，胎齡為(34.7±0. 68)周。研究中還發(fā)現(xiàn)67例患兒中剖宮產(chǎn)患兒占較大比例。

早在1964年就已經(jīng)有學(xué)者報(bào)道了呼吸窘迫是足月新生兒選擇性剖宮產(chǎn)的重要并發(fā)癥，并將其稱之為“醫(yī)源性NRDS”[4]。一項(xiàng)包括56549例足月兒的隊(duì)列研究顯示，與陰道分娩相比，選擇性剖宮產(chǎn)分娩足月兒呼吸系統(tǒng)疾病(包括NRDS)發(fā)病率顯著升高(P<0.001)，且隨胎齡增加顯著降低[5]。分析其影響機(jī)制與以下幾個方面有關(guān)：(1)肺液清除延遲。剖宮產(chǎn)兒尤其是宮縮發(fā)動前進(jìn)行剖宮產(chǎn)的新生兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓胸部，肺液排除不充分。過多殘留的肺液將不利于新生兒肺擴(kuò)張，又可直接損傷肺H型上皮細(xì)胞、抑制其合成Ps的能力[6]；(2)與分娩相關(guān)的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺成熟作用減弱，缺乏宮縮使母親和胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，導(dǎo)致兒茶酚胺類激素及糖皮質(zhì)激素分泌內(nèi)源性減少，肺成熟度減低[7]。(3)剖宮產(chǎn)兒尤其是產(chǎn)程未發(fā)動的剖宮產(chǎn)新生兒，其頭盆未經(jīng)碰觸，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態(tài)。(4)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞釋放PS減少。正常孕22～24周時Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞開始初步分化，其存儲PS的特征性結(jié)構(gòu)板層小體也在這一時期首次出現(xiàn)，32～36周時成熟更加迅速。因此，足月兒的肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞已基本成熟，而據(jù)報(bào)道約只有30%～65%的近足月兒肺發(fā)育成熟[8]，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宮縮的應(yīng)激可能不利于板層小體釋放Ps，并進(jìn)一步影響肺成熟，從而發(fā)生RDS。此外，剖宮產(chǎn)還可能影響新生兒免疫系統(tǒng)、母子親情及情商及感覺統(tǒng)合失調(diào)而影響新生兒的生活質(zhì)量[9]。

綜上所述，對晚期早產(chǎn)兒要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，不能放松警惕；剖宮產(chǎn)分娩較經(jīng)陰分娩的晚期早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)重癥呼吸窘迫綜合征，且易合并肺部感染及顱內(nèi)出血；經(jīng)陰分娩患兒因發(fā)病時間晚易被忽視，肺部癥狀反而較剖宮產(chǎn)患兒重，所以要注意加強(qiáng)呼吸管理以改善預(yù)后。

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