黃東輝 紀(jì)樹芳

鼓膜穿孔可造成患耳一定程度的聽力損失，增加中耳感染的機(jī)會，鼓膜修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)鼓膜的完整性并提高聽力，但鼓膜大穿孔尤其前下方邊緣性穿孔鼓膜的修補(bǔ)，仍存在一定的困難，并有再穿孔等風(fēng)險。針對這一問題，近年來采用鼓室粘骨膜袋移植床對鼓膜大穿孔及前下邊緣性穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，取得滿意的效果， 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年5月～ 2012年4月佛山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的鼓膜大穿孔患者35例35耳，其中男21例，女14例，年齡10～ 67歲，平均34.3±7.2歲。穿孔的原因包括：外傷氣壓傷4 例，爆炸傷2例，化學(xué)堿燒傷2例，慢性中耳炎25 例，多次鼓膜修補(bǔ)術(shù)后失敗2 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①耳內(nèi)鏡檢查示鼓膜緊張部邊緣性大穿孔，前下邊緣不足1 mm，中鼓室黏膜、咽鼓管鼓室口粘膜無明顯病變；②慢性中耳炎患者干耳至少1個月，外傷患者(包括手術(shù))不愈3個月以上；③咽鼓管功能正常； ④影像學(xué)檢查顯示乳突、鼓竇及鼓室無明顯病變；⑤術(shù)前純音測聽言語頻率(0.5～4 kHz)氣導(dǎo)聽閾<50 dB HL，氣骨導(dǎo)差<40 dB。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)。作耳內(nèi)切口,并將切口向內(nèi)沿耳道縱軸延伸至距鼓環(huán)約5 mm處，充分暴露骨性耳道及道上棘，切除鼓膜穿孔邊緣并搔刮內(nèi)側(cè)緣以去除可能殘留上皮；作耳道鼓膜瓣(右側(cè)耳,左耳同法) :自耳道下壁6點鐘處沿耳道后壁距鼓環(huán)外側(cè)約5 mm弧形向上達(dá)12點并繼續(xù)向前延伸約2 mm，并向前翻轉(zhuǎn);探查聽骨鏈，確定聽骨鏈活動良好及圓窗功能正常。對裸露的錘骨柄需注意刮除指套狀上皮，若有破壞需切除病變錘骨柄。暴露鼓膜前下方穿孔緣，自2點至4點位緊貼鼓環(huán)內(nèi)側(cè)切開鼓室粘骨膜，順延切口達(dá)咽鼓管鼓室口位置，沿切口分離鼓室粘骨膜并繼續(xù)向咽鼓管口方向分離其前壁粘骨膜，形成一袋口朝外的粘骨膜袋(圖1)；修剪移植膜形狀，使前下方形狀大小與粘骨膜袋吻合，并將移植膜前下方嵌入鼓室粘骨膜袋內(nèi)，嵌入深度不少于2 mm，回覆并用明膠海綿固定掀起的鼓室粘骨膜，內(nèi)植法完成移植膜的鋪放,明膠海綿粒充填固定，回覆耳道-鼓膜皮瓣并填塞碘仿紗條。術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥治療，術(shù)后7天拆線，2周后取除外耳道填充物。術(shù)后第2、3、4周及第3、6月各隨訪1次，術(shù)后3個月、6個月復(fù)測純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查。

圖1 鼓膜大穿孔術(shù)中所見

a.箭頭所指為粘骨膜袋；b.綠色箭頭：鼓膜前緣，黃色箭頭：粘骨膜袋，藍(lán)色箭頭：咽鼓管口

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會指南[1]，成功的鼓膜穿孔愈合定義為術(shù)后隨訪6個月以上，鼓膜完整愈合且形態(tài)良好，無內(nèi)陷粘連、外移及前下方鈍角愈合等，而單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)后氣骨導(dǎo)差較術(shù)前縮小≥10 dB可認(rèn)為完整愈合的鼓膜具備較好的活動勁度及傳音功能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，術(shù)前術(shù)后聽力比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鼓膜愈合情況 35例患者手術(shù)均順利完成，平均耗時約70分鐘，術(shù)后少數(shù)患者有輕微眩暈，無持續(xù)耳鳴、面癱等并發(fā)癥，耳內(nèi)切口均一期愈合，無明顯耳道瘢痕及外耳道狹窄。35例中，33例鼓膜穿孔一期愈合，鼓膜愈合率為94.28%(33/35)。2例術(shù)后發(fā)生霉菌感染，經(jīng)局部用制霉素軟膏等處理，2個月內(nèi)愈合。術(shù)后6個月復(fù)查，33例鼓膜形態(tài)良好，2例鼓膜內(nèi)陷粘連，無鼓膜外移及前方鈍角愈合。

2.2術(shù)后聽力改善情況 術(shù)前與術(shù)后6個月0.5～4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾值及氣骨導(dǎo)差見表1，可見，35例患者術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低13.26 dB，平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前縮小13.47 dB。除2例鼓膜內(nèi)陷粘連患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差較術(shù)前增大外，其余患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均有不同程度縮小，縮小<10 dB者3例，縮小10～20 dB者24例，縮小≥20 dB者6例，可見，30例(85.71%)新生鼓膜傳音功能良好。

表1 35例患者手術(shù)前后0.5～4 kHz純音聽閾比較

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

2.3術(shù)后聲導(dǎo)抗檢測結(jié)果 術(shù)后6個月復(fù)查聲導(dǎo)抗，除2例鼓膜內(nèi)陷粘連患者鼓室導(dǎo)抗圖為B型外,其余33例鼓膜形態(tài)良好者鼓室導(dǎo)抗圖均為A型(17例)或As型(16例)。

3 討論

采用內(nèi)植法進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)需要滿足一定的條件，通常認(rèn)為在切除鼓膜穿孔邊緣上皮后,殘余鼓膜與移植物相互重疊至少2 mm 以上才可有效避免移植物與鼓膜殘邊脫離而遺留裂孔[2]。對于緊張部后方殘邊較少的穿孔，通過作耳道內(nèi)切口并將移植物后端置于外耳道后壁皮膚-鼓膜瓣下方的外耳道骨壁上，一般不會遺留裂隙，故內(nèi)植法術(shù)后發(fā)生再穿孔多位于鼓膜前方。應(yīng)用軟骨-軟骨膜是修補(bǔ)鼓膜大穿孔常用方法之一[3]，但有學(xué)者報道采用該方法并不能有效預(yù)防前下邊緣再穿孔[4,5]。Mokhtarinejad等[6]采用分離外耳道前壁皮瓣并掀起前方鼓環(huán)、將移植膜前緣鋪放在外耳道前壁皮膚-鼓膜瓣下方的方法修補(bǔ)前緣無殘邊鼓膜大穿孔，術(shù)后未出現(xiàn)明顯鼓膜外移或前方鈍角愈合，但操作復(fù)雜。

采用分離鼓室及咽鼓管鼓室口外側(cè)壁粘骨膜形成鼓室粘骨膜袋并將鼓膜移植物嵌入的方法由Garcia-Ibanez等于1986年報道[6]，本研究所選鼓膜大穿孔病例，其殘余鼓膜前下邊緣均不足1 mm，行經(jīng)典的內(nèi)植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)發(fā)生鼓膜前方再穿孔的風(fēng)險較大。故運(yùn)用此方法對本組患者進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)果顯示術(shù)后6月無一例再發(fā)穿孔，33例鼓膜形態(tài)良好，愈合率94.28%(33/35)，僅2例發(fā)生鼓膜內(nèi)陷； 30例(85.71%)患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差縮小≥10 dB，提示愈合后的鼓膜傳音功能良好。2例鼓膜局部內(nèi)陷粘連的原因分析可能為，移植膜嵌入咽鼓管外側(cè)骨壁與粘骨膜之間并于咽鼓管鼓口填塞明膠海綿壓迫粘骨膜，在一定程度上影響了咽鼓管的通暢及中耳腔的引流。分析該方法修補(bǔ)鼓膜大穿孔及前下邊緣性穿孔愈合率高的原因主要為：①袋狀移植床有利于移植膜安放和固定，增加了鼓膜移植物前部與鼓膜前邊緣的接觸面積，避免了術(shù)后移植物回縮導(dǎo)致前下方小穿孔，提高了鼓膜愈合率； ②局部血運(yùn)良好，移植物嵌入鼓室粘骨膜袋后可接受外耳道-鼓膜瓣與咽鼓管粘骨膜的雙重血運(yùn)，有利于上皮化和移植膜成活；③該方法無需將前方纖維鼓環(huán)自鼓溝分離，可預(yù)防鼓膜移植物外移及前方鈍角愈合。此外，該方法操作簡單，易于掌握。

綜上所述，在內(nèi)植法基礎(chǔ)上作鼓室粘骨膜袋法修補(bǔ)鼓膜大穿孔尤其前下邊緣無殘邊性穿孔，可有效預(yù)防移植鼓膜回縮導(dǎo)致的前方再穿孔，并能預(yù)防鼓膜外移及前方鈍角愈合。該方法的不足是可能影響咽鼓管通暢引起鼓膜內(nèi)陷粘連，尚待進(jìn)一步改進(jìn)。

4 參考文獻(xiàn)

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3 張文,王宏俊,賈艷萍. 耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2007,15:377.

4 Tek A,Karaman M,Uslu C,et al. Audiological and graft take results of cartilage reinforcement tympanoplasty (a new technique) versus fascia[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269:1 117.

5 于鋒,龔輝成,周毅波. 軟骨-軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16:39.

6 Mokhtarinejad F,Okhovat SA,Barzegar F. Surgical and hearing results of the circumferential subannular grafting technique in tympanoplasty: a randomized clinical study[J]. Am J Otolaryngol,2012,33:75.