白文忠 劉陽

手術(shù)是治療膽脂瘤中耳炎唯一有效的方法，其外科治療技術(shù)基本可歸納為開放式技術(shù)、閉合式技術(shù)[1]和保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(intact-bridge mastoitympanoplast,IBM)[2]，三種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點。既往對無鼓室成形條件的中耳膽脂瘤病例一般行乳突根治術(shù)，并利用自體骨粉、肌瓣對術(shù)腔進行填充。為縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間，近年來采用乳突半開放、上鼓室切開、骨粉填充術(shù)腔手術(shù)治療膽脂瘤中耳炎，近期效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年11月～2011年10月在秦皇島市第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科確診的58例(58耳)膽脂瘤中耳炎患者為研究對象，年齡19～62歲,平均45.6±11.5歲，病程2～40年，平均8.6±7.1年，其中男33例，女25例，均有耳流膿、聽力下降等表現(xiàn)；58例術(shù)前0.5、1、2、4 kHz骨導(dǎo)純音聽閾為65±7.5 dB HL；均根據(jù)臨床檢查及顳骨HRCT影像學(xué)和術(shù)后病理檢查確診為膽脂瘤中耳炎；全部病例均行乳突切開、鼓室探查手術(shù)，均未行聽力重建術(shù)(因經(jīng)濟原因和隨訪困難，且術(shù)中鼓室探查發(fā)現(xiàn)無

鼓室成形術(shù)條件，術(shù)前患者及家屬明確表示不進行聽力重建術(shù))。

1.2自體骨粉材料制備 在開放乳突前以大號切削鉆磨削乳突皮質(zhì)骨，收集骨粉，術(shù)中如見乳突氣房內(nèi)病變黏膜則停止收集，如果乳突皮質(zhì)骨較薄，則可繼續(xù)應(yīng)用上鼓室及鼓竇部的皮質(zhì)骨粉。收集的骨粉不能有膽脂瘤母質(zhì)或肉芽組織，收集后以生理鹽水反復(fù)沖洗壓干后備用。

1.3手術(shù)方法 ①耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留大部分骨性外耳道后壁，自篩區(qū)切開乳突、鼓竇，僅僅去除鼓竇、乳突腔內(nèi)膽脂瘤，不做乳突腔的碟形化切除；②切斷骨橋，切除上鼓室外側(cè)壁，開放上鼓室(圖1)；③骨部外耳道擴大成形；④骨粉填充乳突、鼓竇、上鼓室 (圖2)；⑤脂肪封閉咽鼓管鼓室口，筋膜封閉鼓室內(nèi)側(cè)壁，回復(fù)外耳道皮瓣，耳道內(nèi)填壓明膠海綿和碘仿紗條。術(shù)后隨訪6～9個月。

圖1保留大部分骨性外耳道后壁，乳突半開放，切斷骨橋，切除上鼓室外側(cè)壁，開放上鼓室

圖2骨粉堵塞乳突、鼓竇、上鼓室

2 結(jié)果

58例患者手術(shù)均在1小時內(nèi)完成，術(shù)后1周拆線，術(shù)后2周抽出耳道內(nèi)填充物，術(shù)后換藥2～3次，術(shù)后1個月左右外耳道完全上皮化，外耳道形態(tài)完全恢復(fù)。58例患者均獲得干耳，1耳術(shù)后出現(xiàn)感染，經(jīng)抗感染治療痊愈；5例患者術(shù)后出現(xiàn)蟬鳴樣耳鳴，不影響睡眠和休息，口服金納多片、甲鈷氨片2月效果不佳，未進一步治療。無周圍性面癱、外耳道狹窄、持續(xù)性耳漏等術(shù)后并發(fā)癥。58例術(shù)后0.5、1、2、4 kHz骨導(dǎo)平均聽閾為67.5±5.5 dB HL。

3 討論

經(jīng)典的乳突根治術(shù)依靠外耳道皮膚上皮的緩慢生長或游離皮膚移植來覆蓋乳突腔，傷口愈合時間長達2～3個月，并且為了術(shù)腔良好的通氣或引流，常常要進行耳甲腔成形術(shù)，延長了手術(shù)時間，因此有必要對寬大的術(shù)腔進行填充，文獻報道多利用自體骨粉、肌瓣對乳突根治術(shù)腔進行填充[3]。本研究中對無鼓室成形術(shù)條件的患者，采用乳突半開放技術(shù)，保留了大部分骨性外耳道后壁，不再做乳突腔的碟形化切除，節(jié)約了手術(shù)時間，保留了外耳道的形態(tài)，術(shù)后恢復(fù)時間縮短為1個月左右。而且通過切斷骨橋，切除上鼓室外側(cè)壁，使上鼓室、鼓竇成為一體，使上鼓室病灶的切除變得容易。

擴大骨性外耳道一方面能更好的暴露視野，特別是為中鼓室的暴露創(chuàng)造條件，另一方面也為術(shù)后耳道皮膚的水腫增厚提供了空間，從而防止外耳道狹窄。本研究中以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光，可以防止骨質(zhì)增生。上鼓室的處理方式包括完全向耳道敞開、骨粉或人工材料封閉、骨板重建等[4],其目的在于預(yù)防回縮袋的再次形成。本組病例采用骨粉填充乳突、鼓竇、上鼓室，可有效防止回縮袋的形成，且取材方便，能夠保持良好的外耳道形態(tài)。

本手術(shù)操作中應(yīng)注意，術(shù)前需認真閱讀顳骨HRCT片，估計術(shù)后乳突腔大小， 以決定骨粉收集量；術(shù)腔填充的前提是徹底清除病灶， 消滅炎癥氣房， 以減少術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能；骨粉一定要用顳肌筋膜完全覆蓋，防止骨粉漏出；在徹底切除膽脂瘤病灶的前提下保留外耳道后壁骨質(zhì)，利于外耳道形態(tài)的恢復(fù)。本術(shù)式主要適用于板障型或硬化型乳突以及中等大小容積的氣化型乳突，且無鼓室成形術(shù)條件的膽脂瘤中耳炎患者；對于巨大的乳突根治術(shù)腔，無法保留骨性外耳道后壁而切除者，可采用自體骨粉+顳肌瓣填充乳突腔，但有研究隨訪發(fā)現(xiàn)重建后的外耳道后壁會出現(xiàn)局部塌陷，推測為肌瓣壞死、收縮所致[5]，因此對巨大的乳突根治術(shù)腔需進一步探討更合適的處理措施。本組病例在傳統(tǒng)乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改進，簡化了手術(shù)操作復(fù)雜程度，縮短了手術(shù)時間，顯著縮短了術(shù)后愈合時間，近期效果滿意，但其遠期效果尚待進一步觀察。

4 參考文獻

1 劉陽，孫建軍.乳突與鼓室成形手術(shù)分類[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005,13:288.

2 劉陽，孫建軍，林勇生.保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(IBM)遠期療效及相關(guān)技術(shù)再探討[J].中華耳科學(xué)雜志，2007,5:148.

3 舒敏,金曉杰.乳突術(shù)腔的填充[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009,17:404.

4 Hinohira Y，Yanagihara N，Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate：geutum plasty for choLesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005，133：625．

5 Mokbel KM,Khafagy YW.Single flap with three pedicles,bone paté and split-thickness skin graft for immediate mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012,269:2 037.