黃健健 綜述 唐安洲 審校

鐙骨手術(shù)是目前治療耳硬化癥、恢復聽力最主要的方法，通過不斷改進手術(shù)方式方法，經(jīng)驗豐富或經(jīng)過正規(guī)訓練的手術(shù)者首次鐙骨手術(shù)成功率可達90%以上[1，2]。然而，手術(shù)不成功者輕則聽力不能恢復，重則可導致感音神經(jīng)性聾和持續(xù)性眩暈等。據(jù)報道鐙骨手術(shù)后可有10%～20%的患者需要再次修正手術(shù)[3]，如遇術(shù)后聽力提高不明顯或突然下降[4]，應(yīng)進行影像學評估。因此，鐙骨手術(shù)后評估顯得尤為重要，除了常規(guī)體檢、聽力學檢查外，還應(yīng)進行影像學檢查了解失敗的可能原因。目前，CT與MRI技術(shù)發(fā)展迅速，為鐙骨手術(shù)后評估提供了無創(chuàng)、經(jīng)濟、可行的技術(shù)手段，本文對近年來該方面的進展綜述如下。

1 影像學檢查在鐙骨手術(shù)后應(yīng)用的適應(yīng)癥

鐙骨手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或失敗的病例應(yīng)進行影像學檢查，準備接受再次手術(shù)、尤其是手術(shù)者與前一次不同的病例更應(yīng)檢查[5]。檢查時機應(yīng)根據(jù)患者情況決定，術(shù)后出現(xiàn)面癱者，應(yīng)立即進行檢查[6]；術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的前庭癥狀，常可自行或經(jīng)保守治療消退，持續(xù)超過2周者，也需進行影像學評估查找可能的原因。

2 CT和MRI在鐙骨手術(shù)后評估應(yīng)用中的選擇

薄層高分辨率CT(HRCT)是鐙骨術(shù)后的首選影像學檢查，術(shù)后評估應(yīng)結(jié)合常規(guī)軸位、冠位HRCT、多平面重建(MPR)及三維影像[7]。CT可顯示術(shù)后中耳、內(nèi)耳病變甚至顱內(nèi)并發(fā)癥，故為首選。CT檢查無特殊發(fā)現(xiàn)或不能解釋臨床表現(xiàn)時需進行MRI檢查，以減少誤診、漏診率。由于耳內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)精細復雜,MRI檢查也需行薄層高分辨率掃描。

通常各種材質(zhì)的人工鐙骨(piston)設(shè)計為可安全接受1.5 T或3.0 T的MRI檢查，甚至接受7 T的MRI也無明顯發(fā)熱[8]。體外試驗僅發(fā)現(xiàn)接受3.0 T或以上的MRI檢查時部分不銹鋼piston發(fā)生移動，因此，對以這類材質(zhì)行鐙骨手術(shù)者行3.0T或以上的MRI檢查時應(yīng)慎重[8～10]。

3 CT和MRI在鐙骨手術(shù)后評估應(yīng)用中的意義

術(shù)后顳骨CT檢查可判斷piston的位置、深度，周圍是否出現(xiàn)骨化、瘢痕粘連及積液，以及是否存在聽骨吸收或繼發(fā)性外淋巴瘺等異常情況，并作為決定是否需要進行再次手術(shù)的重要指征[11]； MRI有助于鑒別術(shù)后中耳軟組織影的性質(zhì)，還可以顯示修復性肉芽腫長入前庭、迷路炎、前庭內(nèi)出血等內(nèi)耳并發(fā)癥，是CT的有力補充，在對術(shù)后感音神經(jīng)性聾和前庭癥狀的評估中意義尤其重大。

4 CT及其重建技術(shù)在鐙骨術(shù)后評估中的具體應(yīng)用

4.1人工聽小骨假體功能異常 鐙骨術(shù)后的人工聽小骨假體功能異常包括piston從鐙骨底板開窗處移位、進入前庭過短或過深，甚至松脫排出等，手術(shù)探查報道其發(fā)生率可高達60.3%，是鐙骨手術(shù)失敗的最主要原因[12～14]。這些情況可在創(chuàng)傷后出現(xiàn)，也可能與手術(shù)操作、移植物的收縮、咽鼓管功能不良等有關(guān)。根據(jù)準確測量的砧骨長腳至底板的距離選擇合適的piston長度、良好的固定piston以及采用鐙骨底板鉆孔術(shù)有助于降低其發(fā)生率，其臨床表現(xiàn)可輕可重，輕者出現(xiàn)傳導性聾或聲音失真，重者引起內(nèi)耳損傷，常需再次手術(shù)治療。鐙骨術(shù)后懷疑piston的功能不正常時，應(yīng)行顳骨HRCT檢查以評估piston和聽小骨的狀態(tài)。常規(guī)軸位、冠位HRCT常不能滿足影像評估需要。MPR圖像因分辨率與直接掃描相當且定位清晰，重建受主觀因素影響較小[15]，可以實現(xiàn)piston的全程顯示，常用來評估piston進入前庭的深度；通過多向調(diào)整可評判術(shù)后以各種材料重建的piston位置與連接情況[7]，以便觀察piston的細微移位。CT三維重建圖像可提供立體、直觀、多角度的觀察，例如容積再現(xiàn)(VR)能夠較好的顯示各種材料的術(shù)后重建影像[7]，與MPR相配合可以提高診斷的準確性，使得piston的各種機械性問題可能通過顳骨HRCT檢查得以診斷。

4.2砧骨長腳壞死 砧骨長腳壞死是鐙骨手術(shù)失敗的常見原因，發(fā)生率為27.6%[13]。在為術(shù)后傳導性聾患者行手術(shù)探查時，其發(fā)生率甚至高達81%[16]。發(fā)生的原因尚不很清楚，目前已有數(shù)種假說被提出。使用各種piston均可發(fā)生砧骨長腳壞死，但不同piston的發(fā)生概率有所不同，鋼絲piston的發(fā)生率約34%～73.3%，為最高[17，18]。砧骨長腳壞死的程度亦有輕有重，其常見的組織病理改變?yōu)槲招怨茄?，砧骨長腳壞死溶解的結(jié)果是再次出現(xiàn)傳導性聾，甚至耳鳴。砧骨長腳壞死溶解可以在CT影像上診斷，其CT表現(xiàn)為：砧骨長腳變細、變短，表面形狀不規(guī)則，piston與砧骨長腳連接松脫，甚至從砧骨長腳脫落。有時CT軸位片不易發(fā)現(xiàn)砧骨長腳的萎縮，而CT三維重建技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)砧骨長腳壞死溶解，而且還可以顯示有無足夠剩余的長腳來安置新的piston[19]，可以為手術(shù)醫(yī)師制定治療方案提供更多的有價值信息。

4.3前庭窗纖維化 前庭窗纖維化的發(fā)生率約2%～37%[11]，甚至可以膨大至充滿大部分中耳腔，目前其原因不明，可能是患者對術(shù)中所用材料的免疫敏感、異物(如棉球、紗條等的碎屑殘留)反應(yīng)、手術(shù)對黏骨膜的創(chuàng)傷等。術(shù)后前庭窗纖維化將導致患者氣導聽力受損，其CT可表現(xiàn)為非特異性的軟組織影充滿人工聽小骨周圍的卵圓窗龕。術(shù)后4～6周在卵圓窗龕內(nèi)不應(yīng)出現(xiàn)軟組織影，若CT檢查顯示軟組織影則應(yīng)考慮鐙骨切除術(shù)后肉芽增生和前庭窗纖維化的可能[11]。

4.4外淋巴瘺 外淋巴瘺的發(fā)生率約為6.8%，是鐙骨術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或遲發(fā)性眩暈最常見的原因[5]，也是術(shù)后潛在危險性較高的并發(fā)癥之一。多發(fā)生在鐙骨切除術(shù)后，采用鐙骨底板鉆孔術(shù)有助于減少其發(fā)生。患者多表現(xiàn)為持續(xù)性或逐漸加重的眩暈、感音神經(jīng)性聾；CT難以直接顯示外淋巴瘺，但CT若發(fā)現(xiàn)氣迷路或新出現(xiàn)的不明原因的中耳積液則間接提示外淋巴瘺。氣迷路在HRCT上表現(xiàn)為前庭或耳蝸內(nèi)出現(xiàn)低密度氣泡影，邊界清晰[20]。CT影像中一些金屬材質(zhì)piston在進入前庭的部分周圍有明顯放射狀偽影，不利于對氣迷路的觀察。

4.5砧骨脫位 砧骨脫位的發(fā)生率約3.3%[13]，砧骨脫位發(fā)生在切除鼓環(huán)或卵圓窗操作時,可能合并錘砧關(guān)節(jié)囊部分撕裂[21]。砧骨無肌肉附著,其附著的韌帶也是3塊聽小骨中最弱的，若術(shù)中操作不當容易發(fā)生損傷。砧骨脫位患者聽力檢查可表現(xiàn)為術(shù)后一直存在氣骨導差；HRCT可清楚顯示聽骨鏈連接情況，判斷砧骨脫位通常采用目測、兩側(cè)對照或術(shù)前-術(shù)后對照的方法。薄層HRCT上正常錘砧關(guān)節(jié)間隙隱約可見,若患側(cè)間隙超過健側(cè)則為錘砧關(guān)節(jié)脫位，若清晰可見即為錘砧關(guān)節(jié)分離，若錘砧關(guān)節(jié)分離后砧骨變形則為砧骨扭轉(zhuǎn); 若上鼓室內(nèi)僅剩下一個圓形的錘骨頭影,而在下鼓室平面發(fā)現(xiàn)砧骨,則為砧骨全脫位。MPR技術(shù)對診斷聽小骨脫位具有重大意義，還可以結(jié)合VR和虛擬耳內(nèi)鏡(VE)等三維重建技術(shù)全面評估聽小骨移位及旋轉(zhuǎn)情況,為臨床制定相應(yīng)的治療方案提供有價值的信息[22，23]。

5 MRI及其重建技術(shù)在鐙骨術(shù)后評估中的具體應(yīng)用

5.1修復性肉芽腫 修復性肉芽腫在鐙骨術(shù)后少見，在鐙骨切除術(shù)后發(fā)生率約為0.1%，鐙骨底板鉆孔術(shù)后發(fā)生率約為0.07%，但鐙骨手術(shù)中若使用純金piston其發(fā)生率則達1.5%[24]。其病因不明，多認為與繼發(fā)于異物(手套撲粉、棉球、紗條等殘留)、感染和piston材料等有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)鐙骨術(shù)后修復性肉芽腫患者均使用了金制piston[25]。術(shù)后出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、眩暈、耳鳴，提示可能存在修復性肉芽腫，這些癥狀與外淋巴瘺或肉芽長入前庭有關(guān)。由于CT顯示淋巴液和肉芽的密度相似，CT不能區(qū)分前庭內(nèi)的肉芽腫。MRI檢查肉芽腫可表現(xiàn)為使用造影劑后T2WI正常的淋巴液內(nèi)有局灶性的信號下降，增強后T1WI像強化，可伴有相同信號的病灶充滿卵圓窗龕[26]。修復性肉芽腫是術(shù)后急癥，需盡快手術(shù)探查[27]。

5.2前庭內(nèi)出血 前庭內(nèi)出血是術(shù)后少見的并發(fā)癥之一，多為手術(shù)損傷所致。淋巴液中混入血液后患者術(shù)后可發(fā)生眩暈。新鮮出血使局部放射密度增高，CT容易診斷。隨時間推移，前庭內(nèi)出血在CT上也可能沒有異常表現(xiàn)，僅在MRI上表現(xiàn)為在T1WI和T2WI加權(quán)像上，淋巴液內(nèi)高信號影[28]。若中耳鼓室內(nèi)也有相同影像表現(xiàn)的軟組織影，則亦可能為中耳的血液進入前庭。內(nèi)耳水成像序列可以達到更薄層的掃描,對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰，且可進行重建，有助于診斷。如果前庭內(nèi)出血是引起并發(fā)癥的唯一原因，休息和藥物治療便可獲良好的預后。

5.3迷路炎 術(shù)后化膿性迷路炎少見而嚴重，可發(fā)生在鐙骨術(shù)后數(shù)日或者較長時間后，預后常不良。CT上沒有特異性表現(xiàn)，晚期CT可能發(fā)現(xiàn)迷路脫礦物質(zhì)和底板周圍軟骨消失，伴有膜迷路的假性增大；MRI因可以顯示膜迷路從而可以早期診斷，其表現(xiàn)為T2WI低信號灶，注入造影劑后在T1WI上廣泛強化[26，28]。但當迷路炎癥發(fā)展到后期纖維化時,病變部位發(fā)生閉塞，此時病灶T2WI信號會缺失,三維重建圖像可較好顯示。MRI還可發(fā)現(xiàn)炎癥沿著神經(jīng)束進入內(nèi)聽道向顱內(nèi)進展以及顱內(nèi)并發(fā)癥。

此外，CT與MRI對前次手術(shù)漏診的錘骨固定、上半規(guī)管裂，術(shù)后的耳硬化灶進展以及一些其他少見的并發(fā)癥，如鐙骨術(shù)后急性感染、膽脂瘤形成、砧骨壞死、前庭池骨片、面神經(jīng)麻痹、內(nèi)淋巴積水等的診斷與治療也有重要指導作用。

6 小結(jié)

現(xiàn)代影像技術(shù)為鐙骨手術(shù)后提供了更多的評估手段，有助于在再次手術(shù)前了解耳內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)失敗的原因[26]。CT對骨組織顯影清晰，可兼顧骨與軟組織的顯示；MRI可避免骨質(zhì)干擾骨管腔內(nèi)細小軟組織結(jié)構(gòu)的顯示，且對軟組織特性反映較好[29]，CT與MRI各有優(yōu)勢又可相互補充。再次鐙骨手術(shù)難度加大，其成功率與首次手術(shù)的失敗原因密切相關(guān)[30]，影像學評估可為臨床醫(yī)師提供參考，對于鐙骨手術(shù)的臨床決策和預后判斷有重要的價值。

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