卜行寬

聽(tīng)力損失是全世界流行最廣的感覺(jué)器官殘疾。據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織(world health organization.WHO)報(bào)告：世界人口的4.2% (2.75億)為聽(tīng)力殘疾人，另有3.64億(6.0%)人患輕度聽(tīng)力減退；80%的聽(tīng)力損失者生活在中、低收入國(guó)家，其負(fù)面影響居全球疾病負(fù)擔(dān)排行榜的前列[1]。從另一方面看，至少有一半聽(tīng)力損失是可以預(yù)防的，因此，做好預(yù)防工作至關(guān)重要?，F(xiàn)就筆者所參與的世界衛(wèi)生組織(WHO)和其他國(guó)際組織在這方面的工作動(dòng)態(tài)做一介紹。

1 WHO的防聾工作進(jìn)展

WHO在1985年和1995年的世界衛(wèi)生大會(huì)上兩次通過(guò)全球預(yù)防聾和聽(tīng)力減退決議，1987年在總部成立預(yù)防聾和聽(tīng)力減退機(jī)構(gòu)(prevention of deafness and hearing impairment,PDH),該機(jī)構(gòu)是WHO 慢性病防治部的一個(gè)組成部分。PDH自成立之后，明確規(guī)定了聽(tīng)力損失、聽(tīng)力減退和聾的定義，即聽(tīng)力損失指任何聽(tīng)力減退或聽(tīng)覺(jué)困難(hea-ring loss means any reduction of or difficulties with hearing)，是極為廣義的表達(dá)；聽(tīng)力減退指任何程度或等級(jí)的聽(tīng)力損失(hearing impairment means any level or grade of hearing loss)，是廣義的表達(dá)；聾僅指極重度聽(tīng)力減退(deafness means profound hea-ring impairment)，表現(xiàn)為患者雙耳均不能聽(tīng)懂任何詞語(yǔ)，不能代表其他程度的聽(tīng)力減退。在此定義下，對(duì)聽(tīng)力損失的分級(jí)和聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)也做了規(guī)定[2]。由于Dr.Andrew Smith和 Dr.Young-Ah Ku等歷任官員的不懈努力和各成員國(guó)的積極響應(yīng)，全球防聾工作成績(jī)卓著。2011年12月，WHO總部任命Dr.Shelly Chadah(來(lái)自印度的耳鼻咽喉科教授)為新一屆PDH官員，制訂了新的全球防聾和聽(tīng)力減退計(jì)劃(WHO.Prevention of Blindness and Deafness.Program for Prevention of Deafness and Hearing Impairment.April,2012.)，該計(jì)劃包括背景、目標(biāo)、階段性計(jì)劃、行動(dòng)和附錄五部分。WHO當(dāng)前重點(diǎn)支持的范圍是：初級(jí)耳和聽(tīng)力保健(primary ear and hearing care，PEHC)、先天性聽(tīng)力損失和兒童期聾、慢性耳病如中耳炎、老年性聽(tīng)力損失、噪聲引起的聽(tīng)力損失和耳毒性藥物中毒。

1.1WHO 2012～2017年階段性工作計(jì)劃

1.1.1鼓動(dòng)和支持成員國(guó)加大行政、財(cái)政和技術(shù)投入：a.支持成員國(guó)拿出預(yù)防聽(tīng)力損失的證據(jù)和用此證據(jù)來(lái)提升國(guó)家政策；b.鼓動(dòng)成員國(guó)成立國(guó)家級(jí)的預(yù)防聾和聽(tīng)力減退協(xié)調(diào)委員會(huì)；c.在初級(jí)耳和聽(tīng)力保健方面提升國(guó)際間的連接；d.制訂和向所有成員國(guó)散發(fā)預(yù)防聾和聽(tīng)力減退的手冊(cè)，更新WHO PDH網(wǎng)站；e.推動(dòng)主管部門討論聾和聽(tīng)力減退問(wèn)題；f.啟動(dòng)聾、聽(tīng)力損失和耳疾影響經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量的研究。

1.1.2指導(dǎo)和支持成員國(guó)發(fā)展和應(yīng)用政策、策略和規(guī)章：a.評(píng)估成員國(guó)現(xiàn)行的計(jì)劃；b.收集、分析和發(fā)布由公共衛(wèi)生徑路進(jìn)行耳和聽(tīng)力保健以及預(yù)防聾和聽(tīng)力減退的“最佳實(shí)踐”經(jīng)驗(yàn)；c.鼓動(dòng)將初級(jí)耳和聽(tīng)力保健整合進(jìn)現(xiàn)有的國(guó)家初級(jí)保健(primary health care,PHC)計(jì)劃；d.定期更新相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)展PDH策略，設(shè)定行動(dòng)優(yōu)先項(xiàng)目；e.評(píng)估、更新和發(fā)展規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，支持成員國(guó)做好上述的整合工作；f.促進(jìn)和免疫接種、婦幼保健、老年健康、環(huán)境衛(wèi)生(噪聲防治)、眼保健等項(xiàng)目的合作，優(yōu)化資源；g.推動(dòng)上門服務(wù)的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和研究。

1.1.3支持成員國(guó)提升收集、分析、發(fā)布和使用資料的能力：a.提供技術(shù)幫助，支持成員國(guó)收集群體為基礎(chǔ)的聾和聽(tīng)力損失資料以及國(guó)家初級(jí)耳和聽(tīng)力保健計(jì)劃；b.對(duì)今后5年的流行病學(xué)和干預(yù)影響的動(dòng)態(tài)研究給予技術(shù)幫助。

1.1.4指導(dǎo)和支持成員國(guó)準(zhǔn)備和執(zhí)行多層面的群眾性的項(xiàng)目：a.技術(shù)支持成員國(guó)對(duì)上述整合的發(fā)展策略和應(yīng)用方案的制訂；b.技術(shù)支持培訓(xùn)計(jì)劃和課程；c.技術(shù)支持實(shí)施和監(jiān)督；d.在尋找項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)方面給予技術(shù)幫助。

1.2WHO 2012～2013的行動(dòng)

1.2.1至少在3個(gè)成員國(guó)制訂出將PEHC 整合到PHC里去的計(jì)劃 a.通過(guò)WHO區(qū)域辦事處或NGO確定目標(biāo)國(guó)；b.確定國(guó)際合作，支持該行動(dòng)；c.與合作伙伴制訂技術(shù)計(jì)劃，對(duì)目標(biāo)國(guó)給予技術(shù)支持；d.與成員國(guó)和NGO合作制訂策略計(jì)劃、實(shí)施方案、監(jiān)督指南和成果指標(biāo)；e.確定基金用于將培訓(xùn)材料譯成阿拉伯文和俄文。

1.2.2加強(qiáng)初級(jí)耳和聽(tīng)力保健宣傳 a.評(píng)估成員國(guó)初級(jí)耳和聽(tīng)力保健狀況：制訂問(wèn)卷 (12年2月)、問(wèn)卷由WHO區(qū)域辦事處送達(dá)各成員國(guó) (2012年5月)、綜合分析 (2012年12月)、準(zhǔn)備報(bào)告 (2013年3月)；b.準(zhǔn)備和傳送初級(jí)耳聽(tīng)保健手冊(cè) (2012年8月)；c.升級(jí)WHO PDH網(wǎng)站 (2012年2月)；d.確定聾與聽(tīng)力減退的經(jīng)濟(jì)影響研究的潛在合作者和基金；e.在WHO官方會(huì)議上探討提升預(yù)防聾和聽(tīng)力減退宣傳的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.2.3在2013年前至少在WHO內(nèi)部建立2個(gè)有效合作關(guān)系，并和1個(gè)外部機(jī)構(gòu)建立有效合作關(guān)系：a.確立WHO區(qū)域PEHC合作網(wǎng)絡(luò)，提供技術(shù)支持 (2012年2月)；b.在WHO舉行一次午餐會(huì)；c.與聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署進(jìn)行合作的探索性討論；d.更新和擴(kuò)大專家顧問(wèn)組。根據(jù)工作業(yè)績(jī)，對(duì)WHO合作中心排名。

1.2.42013年底前評(píng)估和修訂技術(shù)指南 a.評(píng)估現(xiàn)有指南；b.咨詢指南評(píng)估委員會(huì)后對(duì)長(zhǎng)期工作計(jì)劃做必要修改；c.確定更新指南的范圍。

1.2.5確保支持工作和活動(dòng)的資金來(lái)源 WHO現(xiàn)在正在進(jìn)行國(guó)家防聾計(jì)劃的調(diào)研，繼續(xù)和斯里蘭卡等國(guó)家合作發(fā)展國(guó)家防聾計(jì)劃。斯里蘭卡已成立了國(guó)家委員會(huì)，重點(diǎn)將預(yù)防聽(tīng)力損失的國(guó)家計(jì)劃作為初級(jí)保健系統(tǒng)的一個(gè)組成部分來(lái)執(zhí)行。尼加拉瓜也制訂和發(fā)布了由衛(wèi)生部、WHO區(qū)域辦事處、CBM和其他組織合作的預(yù)防聽(tīng)力損失計(jì)劃，并于2012年5月舉行了會(huì)議。同月，在WHO支持下于圣薩爾瓦多還舉辦了中美洲耳和聽(tīng)力保健會(huì)議。WHO在2012年6月還參與了在津巴布韋舉行的全非耳鼻咽喉和聽(tīng)力大會(huì)，9月份參與在斯里蘭卡舉行的以東南亞國(guó)家為主體的Sound Hearing 2030防聾會(huì)議[2]。

我國(guó)在該領(lǐng)域的工作也受到WHO的髙度重視，現(xiàn)在全球有7個(gè)WHO PDH合作中心，其中，我國(guó)有3個(gè)；近10年來(lái)，我們至少推動(dòng)了聽(tīng)力國(guó)際(Hearing International,HI)、國(guó)際語(yǔ)言和嗓音學(xué)會(huì)(International Association of Logopedics and Phoniatrics,IALP) 和聽(tīng)聲2030 (Sound Hearing 2030) 3個(gè)國(guó)際組織和1個(gè)國(guó)家(印度尼西亞) 將3月3日定為“愛(ài)耳日”，WHO 2012年已接受該日為“國(guó)際愛(ài)耳/聽(tīng)力日(International Ear and Hearing Care Day)”[2]。

2 GBD對(duì)聽(tīng)力減退程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的更改

為了更新2004年的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)評(píng)估，2008 年由 WHO、哈佛大學(xué)、霍普金斯大學(xué)、華盛頓大學(xué)、昆士蘭大學(xué)共同牽頭，成立新一輪GBD評(píng)估工作組，其中成人聽(tīng)力損失評(píng)估小組由12個(gè)國(guó)家的19名專家組成。該小組回顧了各國(guó)有關(guān)聽(tīng)力減退分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提出了如下的分級(jí)(表1)[3]。

表1 GBD聽(tīng)力減退程度分級(jí)

單耳聽(tīng)力損失的定義：健耳4頻率平均聽(tīng)閾<20.0 dB HL,較差耳平均聽(tīng)閾≥35.0 dB HL。若聽(tīng)力損失<65 dB HL,助聽(tīng)器可能有用。

GBD與WHO分級(jí)的主要不同點(diǎn)：①GBD將聽(tīng)力減退的定義由相對(duì)健耳4個(gè)頻率平均聽(tīng)閾≥26 dB HL改為≥20 dB HL；②GBD將聽(tīng)力殘疾定義為相對(duì)健耳4個(gè)頻率平均聽(tīng)閾≥35 dB HL，而WHO的定義為相對(duì)健耳4頻率平均聽(tīng)閾≥41dB HL(兒童≥31 dB HL)；③GBD對(duì)單耳聽(tīng)力減退做出明確定義：健耳4個(gè)頻率平均聽(tīng)閾小于20 dB HL，患耳4個(gè)頻率平均聽(tīng)閾等于或大于35 dB HL，而WHO未對(duì)單耳聽(tīng)力損失做出定義； ④GBD將雙耳聽(tīng)力減退分為6級(jí)，而WHO分為4級(jí)；⑤關(guān)注到聽(tīng)力損失在安靜和噪聲環(huán)境下的不同反應(yīng)。

筆者認(rèn)為：WHO分級(jí)簡(jiǎn)單、明了、實(shí)用，GBD提出了單耳聽(tīng)力損失和安靜和噪聲環(huán)境下的不同反應(yīng)，有其優(yōu)點(diǎn)，但分級(jí)較繁瑣。另外，要注意到聽(tīng)力損失及其影響除和聽(tīng)力損失程度有關(guān)外，還受不同的民族言語(yǔ)和文化背景很大影響，最終應(yīng)根據(jù)國(guó)際功能、殘疾與健康分級(jí)(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF) 。關(guān)于聽(tīng)力殘疾的理念(ICF 2011)，從功能(聽(tīng)力減退)、活動(dòng)(聆聽(tīng)困難)和參與(溝通障礙)三方面綜合考慮并將其和環(huán)境及個(gè)人因素(能力、表現(xiàn))之間是否出現(xiàn)負(fù)面表現(xiàn)來(lái)衡量[4]。從目前趨勢(shì)看，GBD分級(jí)似乎占很大優(yōu)勢(shì)，WHO的分級(jí)是否會(huì)變動(dòng)，尚難定奪。為了協(xié)調(diào)WHO、ICF和GBD在該領(lǐng)域的工作，2012年3月，全球20位專家組成國(guó)際聽(tīng)力分級(jí)工作組 (IWGHLC)，希望解決聽(tīng)力損失分類和分級(jí)的差異或混亂，以求明確什么是規(guī)范的正常聽(tīng)力和拿出一種嚴(yán)格基于以嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)的聽(tīng)力損失的分類。該小組不考慮幾乎沒(méi)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，如傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、單耳、雙耳、高頻聽(tīng)力損失等問(wèn)題，此項(xiàng)工作正在進(jìn)行中。

3 聽(tīng)力損失在GBD排行榜上的位置可能變動(dòng)

為了配合新一輪全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)評(píng)估，WHO.ICF在2011年建立了成人聽(tīng)力損失評(píng)估項(xiàng)目， 該聽(tīng)力損失評(píng)估核心組的工作是系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)聽(tīng)力損失群體和個(gè)人做高質(zhì)量的定性焦點(diǎn)訪談， 對(duì)全球不同學(xué)科的衛(wèi)生專家進(jìn)行專業(yè)調(diào)查，在瑞典、英國(guó)、巴西、南非、印度和中國(guó)共6個(gè)中心進(jìn)行聽(tīng)力損失的橫斷面研究(WHO.ICF Core Sets for Hearing Loss - Empirical cross-sectional study)。

由于全球老齡化、慢性病增長(zhǎng)以及對(duì)聽(tīng)力減退的定義和聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)的修改，聽(tīng)力減退的患病率會(huì)明顯增加。用不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一資料進(jìn)行分析就可看出明顯差異(表2)。

表2 用GBD和WHO兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)四省聽(tīng)力損失(相對(duì)健耳0.5～4 kHz 純音聽(tīng)閾平均值)患病率的比較[5]

注：研究對(duì)象:221 110 000人;樣本:30 733人,年齡：0～100歲; 2005年3月～2006年11月

這些數(shù)據(jù)的提升表明了由聽(tīng)力損失造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)將更為沉重，PDH也將顯得更為重要。但是，GBD排行榜包括了200多種疾病，對(duì)學(xué)科發(fā)展舉足輕重，各學(xué)科似乎都在向前擠。聽(tīng)力損失看不見(jiàn)、摸不著，又較少高質(zhì)量和有強(qiáng)烈說(shuō)服力的材料，與其他學(xué)科相比，易被忽視，所以面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但應(yīng)當(dāng)看到現(xiàn)在是信息社會(huì)，聽(tīng)覺(jué)是人類獲取信息最容易和最多的感覺(jué)徑路，我們必須在各種場(chǎng)合強(qiáng)化其重要性，喚起公眾的關(guān)注。

4 成人聽(tīng)力篩查勢(shì)在必行

經(jīng)過(guò)20多年的努力，新生兒和嬰幼兒聽(tīng)力篩查的技術(shù)已相對(duì)成熟，目前主要是管理問(wèn)題。而成人聽(tīng)力篩查的必要性和必然性已經(jīng)形成，其理由是：①世界已進(jìn)入老齡社會(huì)，必須重視。②2012年世界衛(wèi)生日的主題為關(guān)注老年人的健康。 WHO總干事陳馮富珍在20l2年5月第65屆世界衛(wèi)生大會(huì)的報(bào)告中指出：WHO估計(jì)65歲以上老人中近40%為聽(tīng)力殘疾患者。WHO倡導(dǎo)積極發(fā)展適于迅速增長(zhǎng)的老年人群用的輔助器具，例如：適用于視力障礙者的手機(jī)、聽(tīng)力障礙者的助聽(tīng)器等，這些器具應(yīng)當(dāng)是簡(jiǎn)單、好用和買得起[6]。 ③聽(tīng)力殘疾中近半數(shù)為老人，卻沒(méi)有得到應(yīng)有的關(guān)注和待遇。 ④在我國(guó)，常規(guī)體檢中必做旳聽(tīng)力篩查已停頓了近50年，現(xiàn)在也應(yīng)該是恢復(fù)的時(shí)候了。

隨著全球人口老齡化、慢性非傳播病流行和聽(tīng)力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的變化，聽(tīng)力問(wèn)題已突顯出來(lái)并被國(guó)際社會(huì)推向了前沿，我們正面臨著新的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也面對(duì)著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我國(guó)政府和學(xué)者近20多年來(lái)積極參與WHO PDHI工作，在流行病學(xué)研究、國(guó)家規(guī)劃和政策的制訂和貫徹、新生兒聽(tīng)力篩查以及聽(tīng)力康復(fù)等方面做出的成績(jī)已被國(guó)際社會(huì)肯定。今后我們要做更多的努力，啟動(dòng)聽(tīng)力損失影響經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量的研究、流行病學(xué)和干預(yù)的動(dòng)態(tài)研究和成人聽(tīng)力篩查的策略與方法等研究。同時(shí)，也希望政府各部門間加強(qiáng)協(xié)調(diào)，監(jiān)督國(guó)家計(jì)劃的切實(shí)執(zhí)行，以及在如何將PEHC整合到PHC等方面做更多的工作。

5 參考文獻(xiàn)

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5 Bu XK,et al.WHO Ear and Hearing Disorders Survey in four provinces in China[J].Audiological Medicine,2011,9:141.

6 http://www.who.int/dg/speeches/2012