劉小華，程蔚蔚

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際和平婦幼保健院，上海 200030)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的3%，其中有1%孕產(chǎn)婦需要輸血治療，0.5%嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者需要子宮動脈栓塞、全子宮切除術(shù)等手術(shù)干預(yù)［1］。全球每年累計孕產(chǎn)婦死亡病例數(shù)為358 000例，其中有25%為產(chǎn)后出血所致［2］。產(chǎn)后出血難以預(yù)防和避免的主要原因是其不可預(yù)測性，目前研究發(fā)現(xiàn)，50%以上產(chǎn)后出血病例無明確高危因素，這就為進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血率增加了難度［3］。妊娠本身會帶來血液系統(tǒng)的生理性改變，其中之一就是血液呈高凝狀態(tài)，為減少產(chǎn)后出血提供了一種生理性防御屏障。有研究者就發(fā)現(xiàn)在臨產(chǎn)后，如果孕婦體內(nèi)纖維蛋白原(Fbg)水平和其他凝血因子處于較低水平，孕婦容易發(fā)生產(chǎn)后出血［4］;也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時，血漿中Fbg水平是決定孕產(chǎn)婦是否發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要危險因素之一［5］。目前關(guān)于孕晚期凝血及纖溶指標(biāo)的改變對產(chǎn)后出血的影響鮮有研究，本研究旨在探討孕晚期血小板(PLT)計數(shù)，F(xiàn)bg及D-二聚體(D-D)的濃度的改變對產(chǎn)后出血的影響，以及部分凝血及纖溶指標(biāo)的改變是否可以作為預(yù)測低危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險因素之一。

材料和方法

一、研究對象

選擇2010年4月、9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際和平婦幼保健院門診正規(guī)按期產(chǎn)檢并在本院分娩的產(chǎn)婦，入組標(biāo)準(zhǔn):單胎、初產(chǎn)婦，無其他合并癥，孕前無心血管、高血壓、腎病及血液系統(tǒng)的疾病史。共入組2 562例孕婦，平均年齡為(30±3)歲，隨訪至分娩。在分娩時共有48例發(fā)生產(chǎn)后出血［出血量≥500 mL，平均出血量為(764.3±647.2)mL］，其中16例嚴(yán)重產(chǎn)后出血需要輸血治療［出血量≥1 000 mL，平均出血量為(1 139.6±1 040.0)］，4例患者出血≥2 500 mL，需要子宮動脈栓塞和切除子宮以挽救患者的生命。全部病例在采集標(biāo)本之前均未服用影響PLT功能及凝血功能的藥物。

二、研究方法

在孕32～33周，采用BD血凝專用真空采血管取入組孕婦前臂肘靜脈血2.7 mL，與血凝管內(nèi)109 mmol/L枸櫞酸鈉按9∶1比例混合，1 000×g離心5 min后檢測血漿D-D及Fbg濃度，檢測儀器采用日本Sysmex CA6000全自動血凝分析儀;PLT計數(shù)及血紅蛋白(Hb)采用全自動血液分析儀測定，所有標(biāo)本均在采血后2 h完成。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、正常產(chǎn)婦組及產(chǎn)后出血組孕32～33周Hb、PLT、Fbg、D-D 測定結(jié)果

正常產(chǎn)婦組和產(chǎn)后出血組年齡、Hb含量、PLT計數(shù)、Fbg濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);產(chǎn)后出血組D-D濃度高于正常產(chǎn)婦組(P=0.001)，見表1。

二、正常產(chǎn)婦、普通產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血組孕32～33周 Hb、PLT、Fbg、D-D 測定結(jié)果

根據(jù)出血的嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為正常產(chǎn)婦組、普通產(chǎn)后出血組、嚴(yán)重產(chǎn)后出血組(需輸血者)，再次對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。3組之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);嚴(yán)重產(chǎn)后出血組的Hb含量低于正常產(chǎn)婦組及普通產(chǎn)后出血組(P=0.033);嚴(yán)重出血組的Fbg濃度低于正常產(chǎn)婦組及普通產(chǎn)后出血組(P=0.007);普通產(chǎn)后出血組D-D含量高于正常產(chǎn)婦組(P=0.024)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血組血漿D-D含量高于正常產(chǎn)婦組和普通產(chǎn)后出血組(P=0.000)。嚴(yán)重出血組PLT計數(shù)低于正常產(chǎn)婦組(P=0.044)。

表1 正常產(chǎn)婦組及產(chǎn)生出血組孕婦凝血及纖溶指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表2 3組孕婦凝血及纖溶指標(biāo)檢測結(jié)果

三、孕晚期PLT計數(shù)、Fbg、D-D測定對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值

孕晚期測定血漿中Fbg的含量對產(chǎn)后出血有一定的預(yù)測作用(OR=1.89 95%CI:1.68～2.03)，血漿中Fbg的含量越低，發(fā)生產(chǎn)后出血機(jī)率越大，而且容易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血;孕晚期D-D的測定對產(chǎn)后出血有預(yù)測價值(OR=2.09，95%CI:1.78～2.30)，血漿中D-D含量越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率越高。血漿中PLT計數(shù)下降，對嚴(yán)重的產(chǎn)后出血的預(yù)測價值不明確(OR=1.50，95%CI:0.68～1.93)。

討 論

多年來，無論是在發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)后出血始終是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，盡管醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，各種研究對產(chǎn)后出血的一級預(yù)防(危險因素)，二級預(yù)防及三級預(yù)防提出各種方案，但最終未能達(dá)到如期效果，主要是因為產(chǎn)后出血的常見四大危險因素，如宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷、血液病理學(xué)改變只能解釋和預(yù)防有高危因素的產(chǎn)后出血病例，未能包括低危人群。本研究旨在對低危人群進(jìn)行孕晚期的凝血及纖溶指標(biāo)進(jìn)行檢測，探索低危人群中可能存在的產(chǎn)后出血預(yù)測指標(biāo)。在本研究中共有2 562例低危孕婦入組，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.5%，需輸血的產(chǎn)后出血為0.5%，發(fā)病率低于正常人群，可能和我們選擇的低危、單胎無并發(fā)癥的初孕婦有關(guān)。因產(chǎn)后出血量的計算普遍存在誤差，估計量不足，這是一個全球共識性的問題，故目前認(rèn)為以需要輸血的產(chǎn)后出血患者來統(tǒng)計分析，可能會更有意義［6］。因此在本研究中，在將入組孕產(chǎn)婦分為產(chǎn)后出血組和正常產(chǎn)婦組的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分為需要輸血的嚴(yán)重產(chǎn)后出血組進(jìn)行統(tǒng)計，讓結(jié)果更為客觀。

D-D是交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性分子標(biāo)志物，其水平高低反映了體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的程度，可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。近年來文獻(xiàn)報道正常晚期妊娠時，由于妊娠期間高凝狀態(tài)，纖溶活性有代償性增高趨勢［7-8］。目前關(guān)于產(chǎn)后出血和D-D的研究主要局限在產(chǎn)后出血發(fā)生后，體內(nèi)代償性纖溶亢進(jìn)，D-D濃度異常升高［4］;有少數(shù)研究提示臨產(chǎn)后如果孕婦血漿D-D含量處在臨界高值，產(chǎn)后出血概率明顯升高［4，9-10］。在本研究中，孕晚期孕婦血漿D-D濃度升高和產(chǎn)后出血的發(fā)生和產(chǎn)后出血的量均有一定的相關(guān)性，提示孕晚期如果血液代償性纖溶亢進(jìn)過度，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率升高。

Fbg含量與凝血酶活性有關(guān)，有研究者發(fā)現(xiàn)正常晚孕期婦女Fbg含量增高，提示機(jī)體處在高凝狀態(tài)，纖維蛋白形成增多，有利于預(yù)防產(chǎn)后出血，因此提出孕期的Fbg正常值不能采用非孕期的參考值(2～4 g/L)，而是高于此參考值，正常妊娠晚期 Fbg中位數(shù)濃度為 4.57g/L［11］。目前Chauleur C等［4］的研究發(fā)現(xiàn)在臨產(chǎn)后，如果孕婦體內(nèi)纖維蛋白原水平和其他凝血因子處于較低水平，孕婦容易發(fā)生產(chǎn)后出血;也有少數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生后，血漿中Fbg水平是決定孕產(chǎn)婦是否發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要危險因素之一［5，12］。本研究顯示，與正常產(chǎn)婦相比，嚴(yán)重產(chǎn)后出血者的Fbg含量低于正常產(chǎn)婦組及普通產(chǎn)后出血組。雖然嚴(yán)重產(chǎn)后出血組Fbg含量均值為(4.3±1.2)g/L，處在非孕期參考區(qū)間內(nèi)，但如果采用Liu等［11］中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血組共有14例(87.5%)產(chǎn)婦低于此標(biāo)準(zhǔn)。相對于正常產(chǎn)婦而言，嚴(yán)重產(chǎn)后出血組體內(nèi)高凝狀態(tài)代償不足，而容易發(fā)生產(chǎn)后出血。此外，體內(nèi)Fbg水平降低是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險因素，這一點和目前的研究結(jié)論一致。

PLT是機(jī)體凝血、止血功能的決定因素。目前相關(guān)研究提示孕晚期血漿PLT下降水平和產(chǎn)后出血相關(guān)［13］。在本研究中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血組孕晚期PLT計數(shù)值低于正常產(chǎn)婦組，但未能發(fā)現(xiàn)孕晚期PLT計數(shù)和產(chǎn)后出血有相關(guān)性，需要進(jìn)一步檢測孕早期和孕晚期PLT計數(shù)的下降水平來評價PLT的改變對產(chǎn)后出血的影響。

本研究樣本量相對較大，產(chǎn)后出血組按照是否需要輸血分為普通產(chǎn)后出血組和嚴(yán)重產(chǎn)后出血組，在一定程度上克服了產(chǎn)后出血估計不足的主觀誤差，同時嚴(yán)重產(chǎn)后出血直接危及孕產(chǎn)婦的生命，所以預(yù)測出嚴(yán)重產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦可能更具有臨床意義。孕晚期測定D-D及Fbg濃度對產(chǎn)后出血有一定的預(yù)測價值，當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血低危孕婦血漿Fbg水平低于4.57g/L同時伴有D-D水平升高，應(yīng)警惕和預(yù)防產(chǎn)后出血，積極將孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至搶救經(jīng)驗及血源豐富的三級醫(yī)院就診。

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