曹 薇 徐 燦 高靄峰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病理科，沈陽110004）

嫌色性腎細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）是一種少見的腎癌亞型，具有特殊的形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)表型，約占腎臟上皮性腫瘤的5%，預(yù)后較好，在常規(guī)病理診斷中易與透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和腎嗜酸細(xì)胞瘤混淆?，F(xiàn)將我院診斷的17例Ch RCC報(bào)告如下，旨在探討其臨床病理特點(diǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

材料和方法

1.材料

嫌色性腎細(xì)胞癌17例為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病理手術(shù)切除標(biāo)本。男性6例，女性11例；年齡33－68歲，平均48歲。其中11例腰部脹痛，2例見肉眼血尿，4例尿潛血（＋＋）～（＋＋＋），1例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。17例患者CT均提示腎臟占位性病變，腎癌可能性大。行腎癌根治術(shù)14例，行部分腎切除術(shù)3例。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師參照WHO（2004）泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，17例均確診為嫌色性腎細(xì)胞癌。

2.方法

標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色。同時(shí)切取組織進(jìn)行Hale＇s膠樣鐵染色及 EMA、CD10、Vimentin、CK7、CD117、P504S免疫組織化學(xué)染色（SP法）。所用抗體均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司。

結(jié) 果

1.巨檢

17例手術(shù)切除標(biāo)本，腫瘤位于腎皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，直徑3－10.5 cm，腫瘤境界清楚，可見纖維包膜，切面實(shí)性呈淺棕色或褐色，少部分病例見小面積壞死區(qū)域及囊實(shí)性區(qū)域。

2.顯微鏡觀察

腫瘤細(xì)胞呈片狀、梁狀和腺泡狀排列，間質(zhì)可見厚壁血管。腫瘤細(xì)胞為體積較大的多角形嫌色細(xì)胞和小圓形嗜酸細(xì)胞。嫌色細(xì)胞胞膜厚，類似植物細(xì)胞，胞質(zhì)豐富淡染呈半透明細(xì)網(wǎng)狀，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯；而嗜酸細(xì)胞胞質(zhì)弱嗜酸性，可見明顯的核周空暈。

3.免疫組化及特殊染色

17例均行EMA、CD10、Vimentin、CK7、CD117和P504S檢測(cè)，陽性為細(xì)胞內(nèi)見棕色顆粒沉積。17例中全部EMA（＋）、9例（52.9%）CD10（＋）、15例（88.2%）CK7（＋）、16例（94.1%）CD117（＋）、5例（29.4%）P504S（＋）、Vimentin均為（－）。在陽性對(duì)照染色切片上見棕色顆粒沉積，而在陰性對(duì)照染色切片上無棕色顆粒沉積。

17例均行Hale＇s膠樣鐵染色，在正常腎小管陰性和腎小球陽性時(shí)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)彌漫分布藍(lán)染顆粒為陽性。17例染色結(jié)果均為陽性。

4.隨訪

有完整隨訪資料的12例，隨訪時(shí)間為6個(gè)月到3年，僅1例在術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其余均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討 論

1.臨床特點(diǎn)

Ch RCC是一種低度惡性的腫瘤，具有潛在進(jìn)展和侵襲性行為。1985年Thoenes［1］等首先報(bào)道了發(fā)生于人類腎臟的嫌色細(xì)胞癌，并對(duì)它的形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)作了描述。隨后有關(guān)Ch RCC的研究日益增加，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸深入。該腫瘤常發(fā)生于中老年患者，平均發(fā)病年齡在60歲左右，男女發(fā)病率大致相等。半數(shù)以上的患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)無相關(guān)癥狀，有的患者可出現(xiàn)血尿、腰部疼痛、尿潛血檢查陽性，B超及CT常表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)的較均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性腫塊，包膜完整，部分腫瘤可伴囊性變或壞死出血［2］。CT增強(qiáng)示均勻或不均勻強(qiáng)化影。靜脈腎盂造影可顯示腎盞或腎盂受壓。腫瘤位于腎皮質(zhì)或髓質(zhì)，可見纖維包膜，切面淺棕色或褐色實(shí)性，可見壞死區(qū)域。本組報(bào)道的17例Ch RCC大致與此相符。

2.組織病理學(xué)特點(diǎn)

光鏡下癌細(xì)胞排列成實(shí)體片狀、梁狀和腺泡狀，間質(zhì)可見厚壁血管。癌細(xì)胞為較大的多角形嫌色細(xì)胞和小圓形嗜酸細(xì)胞，嫌色細(xì)胞胞膜清晰類似植物細(xì)胞，胞質(zhì)空淡半透明細(xì)網(wǎng)狀。而嗜酸細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，可見明顯的核周空暈。此外，Ch RCC胞核不規(guī)則，常有皺褶，有時(shí)見雙核，核仁小。少數(shù)病例可出現(xiàn)肉瘤樣變。這些特征性組織學(xué)形態(tài)已被病理學(xué)家廣泛認(rèn)知。Thoenes［3］等將具有以上形態(tài)的腫瘤稱為經(jīng)典型Ch RCC，將主要由嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的Ch RCC稱為嗜酸細(xì)胞亞型。本組17例均為經(jīng)典型Ch RCC。

在Ch RCC中，CK7、CD117、EMA 均陽性表達(dá)，CD10、Vimentin、P504S大多都陰性表達(dá)；Hale＇s膠樣鐵染色在ChRCC呈彌散的強(qiáng)網(wǎng)狀染色，雖為其特有，但往往見于典型形態(tài)，不典型區(qū)域染色也不典型［4］。所以，不能僅根據(jù) Hale＇s膠樣鐵染色結(jié)果診斷Ch RCC。

電鏡是診斷Ch RCC的金標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤細(xì)胞呈橋粒樣連接，細(xì)胞胞質(zhì)中存在大量直徑約100－350 nm大小不等的微囊泡和線粒體且絕大多數(shù)線粒體存在著管泡狀的嵴［5］。

ChRCC以多個(gè)染色體丟失和單倍體為特征，染色體丟失常發(fā)生在1、2、6、10、13、17和21號(hào)染色體和性染色體，而無其他類型腎細(xì)胞癌中3號(hào)染色體短臂缺失的現(xiàn)象［6］。

3.鑒別診斷

3.1 透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌

大體出血及壞死多見，呈多彩狀。鏡下癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或伴有顆粒細(xì)胞，透明細(xì)胞核分級(jí)低，細(xì)胞較小，大小較一致，形成泡巢狀或腺狀結(jié)構(gòu)，周圍繞以纖細(xì)的纖維間隔，顆粒細(xì)胞核分級(jí)較高。免疫組化：腫瘤細(xì)胞大多CD10（＋），Vimentin（＋），CK7（－），CD117（－）；Hale’s膠樣鐵染色多呈陰性；電鏡下透明細(xì)胞癌細(xì)胞也存在微泡和線粒體，但其線粒體腫脹有異型；以上均可與Ch RCC鑒別［2］。

3.2 腎嗜酸細(xì)胞瘤

大體為均一紅褐色，常存在中央星形瘢痕。鏡下腫瘤組織呈實(shí)性巢狀，腺泡狀及小管狀排列，細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜酸性顆粒，細(xì)胞核呈圓形。免疫組化：與Ch RCC一致的是CD10（－）、Vimentin（－），與Ch RCC不同的是其P504S大多陽性表達(dá)，CK7大多陰性表達(dá)［7］，EMA多不表達(dá)，少數(shù)病例可單個(gè)或小灶性細(xì)胞表達(dá)；CD117嫌色細(xì)胞癌表達(dá)部位為胞膜及胞質(zhì)，而嗜酸細(xì)胞瘤則僅為胞質(zhì)；Hale’s膠樣鐵染色多陰性或僅在頂部細(xì)胞表達(dá)；電鏡下嗜酸細(xì)胞瘤中同樣存在大量線粒體和少量微泡，但這些線粒體形態(tài)規(guī)則具有層狀的嵴［8］。

4.治療與預(yù)后

ChRCC對(duì)化療、放療、激素治療效果差；根治性的腎切除術(shù)仍是最主要、可行的治療手段。瘤體＞3 cm可考慮單純腎切除或根治性腎切除，瘤體＜3 cm行包括瘤體在內(nèi)的腎部分切除或瘤體剜除術(shù)。近年來，基因免疫療法在治療腎細(xì)胞癌方面已取得了較好的效果，所以ChRCC患者可以嘗試基因免疫療法，以提高患者存活率。在生物學(xué)行為上，Ch RCC是相對(duì)惰性的腫瘤，5年生存率為94%－100%［9］，明顯好于透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。但是，腫瘤的TNM分期、Furhman細(xì)胞核分級(jí)、大小、壞死、血管侵犯和肉瘤樣結(jié)構(gòu)均與不良預(yù)后呈正相關(guān)［10］。本組病例隨訪了12例，隨訪時(shí)間為6個(gè)月到3年，僅1例在術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其余均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?？傊珻h RCC是一種少見的腎腫瘤，惡性程度相對(duì)較低，預(yù)后良好。

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圖 版 說 明

圖1 嫌色性腎細(xì)胞癌.嫌色細(xì)胞體積較大，胞膜清晰，胞質(zhì)半透明細(xì)網(wǎng)狀，胞核皺縮，核仁不明顯.（×200）

圖2 嫌色性腎細(xì)胞癌.嗜酸細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，可見明顯的核周空暈.（×200）

圖3 嫌色性腎細(xì)胞癌.癌細(xì)胞CK7染色陽性.（×200）

圖4 嫌色性腎細(xì)胞癌.癌細(xì)胞CD117染色陽性.（×200）

圖5 嫌色性腎細(xì)胞癌.癌細(xì)胞Hale＇s膠樣鐵染色陽性.（×200）

EXPLANATION OF FIGURES

Fig.1 Ch RCC.Chromophobe cells were larger with translucent，finely reticulated cytoplasm and distinct membranes.Wrinkled nuclei nucleolus was not obvious.（×200）

Fig.2 Ch RCC.Eosinophilic cells with eosinophilic cytoplasm and perinuclear halo.（×200）

Fig.3 ChRCC.CK7 stain showing positive in tumor cells.（×200）

Fig.4 ChRCC.CD117 stain showing positive in tumor cells.（×200）

Fig.5 Ch RCC.Hale＇s colloidal iron stain showing positive in tumor cells.（×200）