摘 要：近年來，侵權(quán)案件中醫(yī)療糾紛的數(shù)量日益增加，社會公眾的討論持續(xù)高漲，醫(yī)患關(guān)系地位的平衡變得微妙。而在醫(yī)療侵權(quán)案件的處理過程中，因果關(guān)系的認定可謂重中之重。把握醫(yī)療侵權(quán)相當(dāng)因果關(guān)系條件成立的標準，明確舉證責(zé)任，是正確解決醫(yī)療侵權(quán)案件的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療侵權(quán)；因果關(guān)系；條件關(guān)系

中圖分類號：D920.5 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）09-0102-02

一、我國醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系認定的發(fā)展變化

（一）立法的發(fā)展

關(guān)于我國醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的認定，《醫(yī)療事故處理辦法》①首次做出了明文規(guī)定，該法第2條：“本辦法所稱醫(yī)療事故，是指在診療護理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的?！痹摲ù_立了直接因果關(guān)系理論，只有損害后果是醫(yī)療過失行為直接造成的，醫(yī)院才需給予患者賠償。隨后《醫(yī)療事故處理條例》②第2條擯棄了“直接”二字，說明我國已從2002年起在醫(yī)療損害中確定了相當(dāng)因果關(guān)系理論，即損害后果不必非要由醫(yī)療過失直接造成才能獲得賠償，間接造成損害后果亦構(gòu)成侵權(quán)。2010年生效的《侵權(quán)責(zé)任法》未對醫(yī)療損害的因果關(guān)系做專門規(guī)定，而是采用了侵權(quán)責(zé)任法的一般因果關(guān)系理論，即第6條規(guī)定的“行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。

現(xiàn)行法律條文中并沒有對因果關(guān)系如何認定做出明確規(guī)定，而因果關(guān)系卻時刻在影響醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認定，這個核心就是編織構(gòu)成要件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不可或缺，卻又難以把握。而事實上，結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，我國目前關(guān)于醫(yī)療損害因果關(guān)系的理論基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是相當(dāng)因果關(guān)系說。

（二）司法實踐的發(fā)展

在研究我國司法實踐領(lǐng)域如何認定醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域的因果關(guān)系時，不同時期的法院判決自是研究的重點。

案例1：潘樹云訴：由于該院誤診并錯誤使用大量慶大霉素，導(dǎo)致其雙媧性耳聾、前庭功能受損、腎衰竭等嚴重后果，要求判令“長中心”賠償相關(guān)損失。③

針對潘樹云案，一審、二審法院在審判中經(jīng)歷了從必然因果關(guān)系到相當(dāng)因果關(guān)系的變化。兩種因果關(guān)系說的根本區(qū)別在于：必然因果關(guān)系說強調(diào)結(jié)果發(fā)生的“必然性”，認為該“必然性”為客觀存在的事實，與人的認識無關(guān)；相當(dāng)因果關(guān)系說強調(diào)結(jié)果發(fā)生的“可能性”，即依“社會一般見解”，在通常情況下，依一般的社會經(jīng)驗，認為有該種可能性，即為有因果關(guān)系的發(fā)生[1]104。必然因果關(guān)系強調(diào)的這種內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)系，難以在法律上得以實施，因為法律因果關(guān)系不僅包括絕對的事實，還包括一種價值的判斷，因此相當(dāng)因果關(guān)系更具有可實施性。

（三）學(xué)說上的過渡

侵權(quán)法上的因果關(guān)系如何認定，學(xué)者眾說紛紜。既有江平、程嘯主張的近因說：即采英美法上的兩分法，分為事實上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系。在英美侵權(quán)法上，當(dāng)原告要求被告承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任之時，必須證明兩點，一是被告的行為事實上造成了原告的損害，二是原告遭受的損失在法律上不是被告侵權(quán)行為對原告所導(dǎo)致的一項過于遙遠的結(jié)果，以致被告無須為此負責(zé)。前者即為事實上的因果關(guān)系，后者即為法律上的因果關(guān)系[2]。前者以but-for作為判斷標準，后者以foreseeable為判斷標準。

而在德國侵權(quán)法上，因果關(guān)系也分為兩個層次，一是被告可歸責(zé)的行為與原告權(quán)利受侵害之間具有客觀上的聯(lián)系，二是原告權(quán)利受侵害與損害之間的聯(lián)系。前者解決的是違法性問題，后者解決的是賠償責(zé)任的范圍大小問題[3]234。所謂因果關(guān)系，大陸法系國家通說系常采相當(dāng)因果關(guān)系說作為判斷責(zé)任成立和責(zé)任范圍的方法。相當(dāng)因果關(guān)系由“條件關(guān)系”和“相當(dāng)性”兩個部分組成，條件關(guān)系通過“若無，則不”來認定，相當(dāng)性通過“有此行為，通常足生此種損害”來認定。相當(dāng)因果關(guān)系說不要求法官對每一個案件均脫離一般人的知識經(jīng)驗和認識水平，去追求所謂“直接的、客觀的、本質(zhì)的必然聯(lián)系”，只要求判明原因事實與損害結(jié)果之間在通常情形下存在的可能性[4]。王澤鑒認為條件關(guān)系并非僅在觀察自然的、機器的、沒價值事物的發(fā)生過程，它含有一定程度上的規(guī)范性判斷，所以以事實上因果關(guān)系來稱呼它，是否妥當(dāng)還有疑問[3]237。至于相當(dāng)性則屬于價值判斷，具有法律上的機能。

以上兩種學(xué)說也遭到了有些學(xué)者的反對[5]，認為這種二分法反而導(dǎo)致“客觀事實層面的因果關(guān)系主觀化，各種主觀價值衡量都借因果關(guān)系的名義予以正當(dāng)化，這是因果關(guān)系理論繁雜迷離的癥結(jié)所在?！钡ㄟ^以上對我國目前司法實踐的觀察，相當(dāng)因果關(guān)系依然是我國醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系認定的基本學(xué)說。正如梁慧星教授所言，“作為一種法律學(xué)說，相當(dāng)因果關(guān)系說是科學(xué)的?！盵6]

二、相當(dāng)因果關(guān)系的認定標準

相當(dāng)因果關(guān)系由條件關(guān)系和相當(dāng)性構(gòu)成，所以在適用時應(yīng)區(qū)別兩個階段：第一個階段是審究其條件上的因果關(guān)系，如為肯定，再于第二階段認定該條件的相當(dāng)性。醫(yī)療侵權(quán)案件不同于一般侵權(quán)，其與公害或商品事故所涉及的，多屬條件關(guān)系，概括以相當(dāng)因果關(guān)系稱之，未能凸顯問題的爭點[3]236。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償之債，通常需要有損害的發(fā)生以及有責(zé)任原因的事實，只要這二者之間構(gòu)成條件關(guān)系，那么醫(yī)療侵權(quán)就可以成立。即如果沒有醫(yī)院的過失行為，那么患者就不會出現(xiàn)死亡或傷殘的后果，醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系就已構(gòu)成。因此在醫(yī)療事故責(zé)任因果關(guān)系認定中，最大的障礙來自于“條件關(guān)系”的認定困難，而并非在于“相當(dāng)性”判斷的困難。

（一）我國司法實踐認定“條件關(guān)系”的做法

案例2：2000年，周雨■在被告人民醫(yī)院出生，出院后，父母發(fā)現(xiàn)周雨■在運動能力、智力、視覺、聽覺等方面落后于同齡兒童，后經(jīng)診斷為腦性癱瘓；智力發(fā)育落后。原審法院委托鑒定單位進行鑒定，醫(yī)院在診療過程中存在不當(dāng)之處，但與其腦癱之間無因果關(guān)系。對該鑒定意見予以采信。二審法院也依上述鑒定結(jié)論，人民醫(yī)院認定不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。①

案例3：1999年周清因右上腹持續(xù)疼痛到被告處就診，后經(jīng)治療后出院。此后，于自家陽臺上突然倒地昏迷，送到被告處檢查時已臨床死亡。周清家屬醫(yī)療事故鑒定，并要求尸體解剖，但拒絕法醫(yī)進一步開胸和開顱進行檢查，尸體檢驗結(jié)論由于解剖不全面，死因不能確定。一審法院依據(jù)鑒定結(jié)論，判決原告承擔(dān)由此引起的被告醫(yī)療過錯行為與周清死亡之間因果關(guān)系不明和無充足證據(jù)證實的不利后果。二審法院維持原判。再審判決：周清的死亡是因自身病變引起，醫(yī)院的延誤治療只是原因之一。因此醫(yī)院應(yīng)就其診療過程中存在的醫(yī)療過錯承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，70%比較適宜。②通過上述兩個案例，我們可以較為清楚地認識到，醫(yī)療侵權(quán)案件中的因果關(guān)系給實務(wù)造成了很大的困擾。目前的現(xiàn)狀是，法官或過分依賴醫(yī)療鑒定，或通過舉證責(zé)任進行責(zé)任推定（司法推定不被認可，而舉證責(zé)任倒置使得推定可以進行），或通過過錯來替代因果關(guān)系的判斷。但事實上醫(yī)療鑒定書僅僅只具有證據(jù)的效力，法官在認定因果關(guān)系的時候，可以參考，但決不能省略法律上的推理?！肚謾?quán)責(zé)任法》出臺后，并沒有沿用《證據(jù)規(guī)定》中的雙重倒置，這就意味著舉證責(zé)任仍然在患者一方，這就意味著通過舉證責(zé)任的推定，必然會造成醫(yī)患雙方的不平等。而過錯和因果關(guān)系本身是并列的兩個概念，都是侵權(quán)責(zé)任成立的構(gòu)成要件之一，這種處理方法值得推敲。

（二）域外國家認定“條件關(guān)系”的考察

1.以理性人標準衡量的可預(yù)見性規(guī)則。美國一般采用可預(yù)見性標準來判斷行為人的行為與受害人的損害之間是否具有因果關(guān)系。所謂可預(yù)見性標準是指正常人處在行為人的位置在行為時能否預(yù)見到自己的行為會對他人造成危害，如果各種證據(jù)表明其不能預(yù)見這種損害的發(fā)生，那么行為人的行為與損害后果之間就沒有因果關(guān)系，反之則可以判定二者有因果關(guān)系。醫(yī)療行為只要違反了對患者通常的注意義務(wù)，即使患者具有特異體質(zhì)或疾病狀態(tài)，發(fā)生了損害后果，就應(yīng)當(dāng)認定醫(yī)療過失行為與損害后果之間存在法律上的因果關(guān)系[7]。

2.限定侵權(quán)責(zé)任范圍的法規(guī)保護說。德國民法典沒有明確規(guī)定因果關(guān)系判斷標準，主要是由司法界和學(xué)者發(fā)展起來的。法規(guī)保護目的理論，受害人受到的損害是否屬于法規(guī)所保護的權(quán)益是判斷行為人的行為與損害之間是否有因果關(guān)系的標準。這個理論彌補了相當(dāng)因果關(guān)系賦予法官較大自由裁量權(quán)的不足，使法官判斷因果關(guān)系獲得了更明確的標準。

3.大面積醫(yī)療侵權(quán)可采用的統(tǒng)計因果關(guān)系說。統(tǒng)計的因果關(guān)系說主要在大陸法系侵權(quán)法中出現(xiàn)，認為，在個別人或者少數(shù)人主張受到公害或者藥害致病請求損害賠償?shù)脑V訟中，原告無法提出能夠證明自己的疾病與公害或者藥害的致病因素之間具有因果關(guān)系。但是，如果能夠證明公害或者藥害的加害因素與受害人的疾病的發(fā)生具有一定概率的因果關(guān)系，則可以考慮認定加害因素與受害人的疾病發(fā)生之間存在事實因果關(guān)系，并且在計算損害額時考慮因果關(guān)系的概率[8]。

除了上述判斷醫(yī)療過失是否作為因果關(guān)系原因力的方法外，法官還需要判斷這些過失行為所占原因力的大小。醫(yī)療過失行為的原因力大，行為人則承擔(dān)較多的責(zé)任；醫(yī)療過失行為的原因力小，行為人則承擔(dān)較少的責(zé)任。案例3中，法官認為患者自身的身體狀況是死亡的主要原因，醫(yī)院存在過錯，但最終在認定損害賠償時卻確定原因力為70%。在審判實踐中，量化因果關(guān)系是一個非常可行的方案。值得借鑒的便是日本昭和大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)主任教授、日本賠償醫(yī)學(xué)會會長渡邊富雄首先提出的“事故的寄與度”理論[9]。醫(yī)療事故原因力參與度本身就是一種估計，量化宜粗不宜細。量化太細，由于具體操作人員的素質(zhì)和水平千差萬別，不利于準確判斷。相比之下，我國可以借鑒交通事故責(zé)任比例，規(guī)定0%、30%、50%、70%、100%五級劃分法，因為它將有利于實踐中的操作，并給行政機關(guān)或?qū)徟袡C關(guān)的處理留有余地，符合我國的實際需要和現(xiàn)實情況。

三、結(jié)語

醫(yī)療糾紛的特殊性帶給醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任認定種種難題，而這其中以因果關(guān)系的認定尤為復(fù)雜。醫(yī)療因果關(guān)系的難不僅在于其本身，更在于與之配套的各項制度。但無論如何，有一點可以肯定，法理也是情理。醫(yī)患地位的不平等，就醫(yī)難就醫(yī)貴，已經(jīng)是社會不可忽視的現(xiàn)象。法律設(shè)計不要忘了尊重和保護弱者，有了這個理念，很多問題可能就會迎刃而解。

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