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        醫(yī)師在臨床診療中的倫理決策模型研究

        2012-12-31 00:00:00白雪飛
        學(xué)理論·下 2012年12期

        摘 要:在我國現(xiàn)階段醫(yī)療體制和傳統(tǒng)道德理念等因素影響下,醫(yī)師的診療倫理觀和價(jià)值取向發(fā)展成獨(dú)特的倫理矛盾和趨利性,倫理矛盾是指醫(yī)師職業(yè)道德和謀求發(fā)展的觀念間的矛盾;而趨利性引發(fā)的過度醫(yī)療、克拿卡要等現(xiàn)象。極大影響了醫(yī)師在廣大公眾心目中的形象和地位。醫(yī)師在工作中要面對趨利行為的誘惑以及醫(yī)患數(shù)量質(zhì)量失衡等問題,使醫(yī)師在繁重而復(fù)雜的診療決策時,要面對強(qiáng)烈的倫理沖突和價(jià)值選擇方面的困擾。解決好影響醫(yī)師診療決策的倫理沖突和價(jià)值選擇是十分必要的。從衛(wèi)生倫理學(xué)角度研究基于對醫(yī)師在臨床診療中面對的倫理沖突和價(jià)值選擇,做出較為中肯的決策建議模型。

        關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)倫理學(xué);倫理沖突;診療;決策模型

        中圖分類號:C915 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1002-2589(2012)36-0093-02

        臨床決策是指醫(yī)師為依據(jù)病人病情和倫理因素,在診斷、治療等過程中做出決定的行為。醫(yī)師在臨床上進(jìn)行診療決策時,同時要面對患者在病理和心理的復(fù)雜臨床表現(xiàn),加之技術(shù)診療決策方法途徑錯綜復(fù)雜,期間還有可能要遇見藥物不良反應(yīng)等狀況、患者家屬心理變化等因素,又要進(jìn)行迅速、全面而合理地做出診療決策,這對工作和倫理壓力極大的臨床醫(yī)師來說十分棘手。解決臨床診療決策的方法很多,本文用通俗易懂的決策樹模型來應(yīng)對這種棘手問題,可以給臨床醫(yī)師帶來解決基本診療決策的基本方法。

        一、倫理決策樹模型的概念和綜合倫理學(xué)決策樹模型

        在臨床決策中,醫(yī)師根據(jù)確定的診療目標(biāo),擬訂多個診療方案,從中選出達(dá)到最佳診療效果的方案。并且在此過程中,首先應(yīng)考慮技術(shù)決策,之后進(jìn)行倫理決策。在進(jìn)行倫理決策時,醫(yī)師應(yīng)該明確臨床決策中的倫理決策因素,善于發(fā)現(xiàn)診療決策中產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)倫理難題,并通過倫理決策解決醫(yī)學(xué)倫理難題。

        決策樹是一種能夠有效地表達(dá)復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型。建立臨床決策的倫理決策模式,對于臨床醫(yī)師決策是有利的。

        現(xiàn)就醫(yī)師在診療決策中的一般性對策作以綜合決策樹模型,并加以說明。

        圖1 綜合倫理學(xué)決策樹模型

        (1)確定診療決策的主要矛盾是否為倫理問題

        (2)獲取患者病情、倫理學(xué)相關(guān)的資料

        (3)列出各種可行的倫理學(xué)解決方案

        (4)分析各種方案的優(yōu)、缺點(diǎn),及可能導(dǎo)致的結(jié)果,并以此作為倫理決策的依據(jù)

        (5)依據(jù)個人判斷做倫理決策

        (6)依據(jù)所做的倫理決策采取措施

        (7)在以上基礎(chǔ)上作出基本處置決策

        在運(yùn)用綜合決策樹的方法進(jìn)行臨床決策的時候要基于以下幾點(diǎn)要求。

        一是熟悉醫(yī)學(xué)倫理知識

        具有基本的醫(yī)學(xué)倫理意識,是進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的前提。醫(yī)師應(yīng)在臨床診療中依據(jù)倫理學(xué)倫理原則、規(guī)則和本專業(yè)的倫理價(jià)值觀,運(yùn)用診療決策中的倫理決策方法。

        二是熟練掌握醫(yī)療專業(yè)技能

        醫(yī)師在診療決策中需要熟練掌握的是專業(yè)技能,具有高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)是決策的必備基礎(chǔ),才能使醫(yī)師在多個診療決策方案中,篩選出技術(shù)性最佳的決策。

        三是了解患者及其家屬的治療意向

        醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策時,應(yīng)該充分考慮病人及其家屬的治療意向,以及對于自己疾病診治前途是否已經(jīng)作出了某些決定。只有如此,最終的決策才是合乎醫(yī)學(xué)倫理的。

        四是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)制度

        醫(yī)師必須熟悉有關(guān)的法律法規(guī)和政策,在相關(guān)法律法規(guī)框架內(nèi)進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)倫理決策。

        五是遵守規(guī)章制度

        醫(yī)師也必須熟悉所在醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)制度和規(guī)范,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)倫理決策。

        六是求助醫(yī)學(xué)倫理委員會

        醫(yī)師可以將比較棘手的醫(yī)學(xué)倫理決策個案提交到醫(yī)學(xué)倫理委員會上,進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策上的求助。

        二、各種具體判斷決策樹

        以下介紹幾種常用的醫(yī)學(xué)倫理決策樹模型,臨床醫(yī)師可根據(jù)這些基本的倫理決策制定符合自己技術(shù)和倫理特點(diǎn)的相關(guān)倫理決策模型。

        (一)直覺判斷型倫理決策樹

        直覺判斷是一種重要的倫理判斷形式,是醫(yī)師在短時間內(nèi)達(dá)到的對病患病理、倫理等處置的一種直接性把握。這種判斷省略了道德邏輯推理的理性思維過程,具有整體性、直接性和非邏輯性特征。直覺型倫理決策主要在三種情況下使用:一是處于緊急狀況下時;二是醫(yī)師具有充分道德經(jīng)驗(yàn)的情況;三是經(jīng)過嚴(yán)密的邏輯推理依然無法解決的問題,可以通過直覺進(jìn)行決斷。其倫理決策過程是:

        第一步,熟悉倫理沖突;第二步,通過直覺把握;第三步,依據(jù)直覺判定的結(jié)果,采取行動。

        直覺型倫理決策方法直接、簡練,面對紛紜復(fù)雜的診療形式,可以迅速排除不必要的診療誤區(qū),而面對病情簡單的患者更容易。但這種決策方法僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以駕馭,對于涉世不深、技術(shù)一般的新從業(yè)者運(yùn)用次決策方法則容易陷入錯誤的境地。

        案例:黑龍江省某中醫(yī)院著名兒科中醫(yī)王醫(yī)生由于工作需要他每周僅出診次數(shù)很少,但慕名而來應(yīng)診患者絡(luò)繹不絕,常常是一號難求。由于患者多,出診時間短,醫(yī)師為每位患者診療數(shù)分鐘,常常藥到病除,患者反響很高。王醫(yī)生在臨床診療時依據(jù)其高超的中醫(yī)基本技術(shù)診療手段,配以直覺判定法才能夠在短時間內(nèi)做出決策,這和他業(yè)醫(yī)30年,診療技術(shù)過硬,道德經(jīng)驗(yàn)豐富不無關(guān)系。

        (二)推理型倫理決策樹模型

        推理型倫理決策是醫(yī)師在面臨診療難題時,通過理性的思維方式,從價(jià)值比較推導(dǎo)出倫理決策的過程。推理決策可以根據(jù)所碰到的不同的道德沖突形式而有不同的形式。包括:

        1.倫理規(guī)范沖突型倫理決策樹

        第一步,熟悉倫理沖突(同直覺型決策);第二步,推理采用不同倫理規(guī)范可能帶來的后果,反復(fù)論證可行措施;第三步,進(jìn)行各種方案間的優(yōu)化和取舍;第四步,確定一種最優(yōu)化方案,采取決策。

        案例:某腫瘤醫(yī)院醫(yī)生接治一名肝癌晚期患者,在技術(shù)判斷沒有治愈可能的情況下,醫(yī)師產(chǎn)生如下倫理沖突:(1)勸退患者,準(zhǔn)備后事。(2)進(jìn)行基本治療,在醫(yī)院就醫(yī),維持患者生命。(3)以經(jīng)濟(jì)利益為目的,進(jìn)行過度治療。這三種價(jià)值選擇,從患者經(jīng)濟(jì)利益來考慮,第一種選擇比較恰當(dāng)。但從患者家屬情感需求和患者本身對求生的欲望來思考,第二種選擇不為過失。第三種選擇則是從醫(yī)院或醫(yī)師可能獲利為出發(fā)點(diǎn),則違背倫理準(zhǔn)繩。

        在這種治療結(jié)果或技術(shù)決策較為肯定的條件下,應(yīng)充分運(yùn)用這種此決策思維進(jìn)行恰當(dāng)判斷。

        2.效果沖突型倫理決策樹

        其倫理決策過程是:第一步,熟悉倫理沖突(同直覺型決策);第二步,預(yù)測各診療決策可能帶來的后果;第三步,比較各種效果的優(yōu)劣,在方案間進(jìn)行取舍;第四步,依據(jù)最佳結(jié)果的方案,采取相對合理的診療決策。

        案例:某醫(yī)院婦科接治一名乳腺癌早期患者。醫(yī)生知道患者乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)治療效果是不錯的,但面臨三種治療方案效果各有不同。(1)中醫(yī)藥治療方法,治療結(jié)果可以增強(qiáng)患者免疫力,整體調(diào)理患者身體機(jī)能,缺點(diǎn)是周期長,費(fèi)用高。(2)手術(shù)治療方法,是乳腺癌早期治療主要治療手段,缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率高。(3)醫(yī)院獨(dú)創(chuàng)的正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)新型治療方法——內(nèi)分泌治療,效果有待證實(shí)。針對這種情況,患者必須進(jìn)行治療,而不同治療方案直接影響患者切身利益,應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇,應(yīng)采取效果沖突型倫理決策思維。

        3.規(guī)范與效果沖突型倫理決策樹

        其倫理決策過程是:第一步,熟悉倫理沖突(同直覺型決策);第二步,推理遵循不同倫理規(guī)范可能的效果,以及不同技術(shù)手段可能產(chǎn)生的效果;第三步,根據(jù)倫理或技術(shù)價(jià)值的來二者的取舍,應(yīng)反復(fù)進(jìn)行推導(dǎo)判斷;第四步,決定最佳方案,進(jìn)行決策。

        在臨床決策中,醫(yī)生普遍面臨的是具有倫理規(guī)范和診療效果的雙重矛盾。醫(yī)生應(yīng)采取規(guī)范與效果沖突型倫理決策思維,避免以偏概全,進(jìn)而獲得較為合理的決策。

        以上三種決策過程在比較和篩選的環(huán)節(jié)應(yīng)該充分征求患者的意見或通過醫(yī)師掌握患者意向后主觀判斷。

        (三)商談互動型倫理決策樹

        商談互動是指醫(yī)患之間、患者與患者家屬間就倫理矛盾行協(xié)商議,達(dá)成共識的過程。其決策過程是:第一步,熟悉倫理沖突;第二步,醫(yī)師和患者、患者和患者家屬間就各種倫理觀所帶來的結(jié)果進(jìn)行討論;第三步,通過反復(fù)討論達(dá)成各方倫理觀的一致,獲取可行的方案;第四步,依據(jù)最終確定的方案進(jìn)行決策。

        案例:某婦產(chǎn)醫(yī)院為一高齡孕婦做孕前檢查,發(fā)現(xiàn)胎兒大腦輕度畸形,如生產(chǎn),將有可能是一名癡呆嬰兒,并對產(chǎn)婦造成一定影響。面臨倫理沖突和價(jià)值選擇是:(1)夫妻雙方久婚未育,現(xiàn)在有了親生骨肉,倆人十分珍惜,雖然有可能生出癡呆嬰兒,仍然想保留胎兒生命。(2)患者女方家屬出于對產(chǎn)婦情感,擔(dān)心胎兒生產(chǎn)對母體造成危害,建議做人工流產(chǎn)處理。(3)男方家屬覺得嬰兒患病幾率較高,傾向終止妊娠。在此倫理沖突下,醫(yī)生應(yīng)該充分向患者及患者家屬告知真實(shí)可靠的病情,及治愈幾率,在商談中解決倫理沖突,獲得較為合情合理的決策。

        三、小結(jié)

        本文介紹了醫(yī)師在臨床決策時可采取的幾種決策模型,這些模型是基于基本的醫(yī)學(xué)技術(shù)判斷和倫理學(xué)策略制定的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己專業(yè)特點(diǎn)和本專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則制定相應(yīng)的倫理學(xué)決策樹。本文僅為拋磚引玉,還望臨床醫(yī)生在診療決策中不斷實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)更為合理的規(guī)律。

        參考文獻(xiàn):

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        (責(zé)任編輯:陳雅莉)

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