摘 要：在我國現(xiàn)階段醫(yī)療體制和傳統(tǒng)道德理念等因素影響下，醫(yī)師的診療倫理觀和價(jià)值取向發(fā)展成獨(dú)特的倫理矛盾和趨利性，倫理矛盾是指醫(yī)師職業(yè)道德和謀求發(fā)展的觀念間的矛盾；而趨利性引發(fā)的過度醫(yī)療、克拿卡要等現(xiàn)象。極大影響了醫(yī)師在廣大公眾心目中的形象和地位。醫(yī)師在工作中要面對趨利行為的誘惑以及醫(yī)患數(shù)量質(zhì)量失衡等問題，使醫(yī)師在繁重而復(fù)雜的診療決策時，要面對強(qiáng)烈的倫理沖突和價(jià)值選擇方面的困擾。解決好影響醫(yī)師診療決策的倫理沖突和價(jià)值選擇是十分必要的。從衛(wèi)生倫理學(xué)角度研究基于對醫(yī)師在臨床診療中面對的倫理沖突和價(jià)值選擇，做出較為中肯的決策建議模型。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；倫理沖突；診療；決策模型

中圖分類號：C915 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）36-0093-02

臨床決策是指醫(yī)師為依據(jù)病人病情和倫理因素，在診斷、治療等過程中做出決定的行為。醫(yī)師在臨床上進(jìn)行診療決策時，同時要面對患者在病理和心理的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，加之技術(shù)診療決策方法途徑錯綜復(fù)雜，期間還有可能要遇見藥物不良反應(yīng)等狀況、患者家屬心理變化等因素，又要進(jìn)行迅速、全面而合理地做出診療決策，這對工作和倫理壓力極大的臨床醫(yī)師來說十分棘手。解決臨床診療決策的方法很多，本文用通俗易懂的決策樹模型來應(yīng)對這種棘手問題，可以給臨床醫(yī)師帶來解決基本診療決策的基本方法。

一、倫理決策樹模型的概念和綜合倫理學(xué)決策樹模型

在臨床決策中，醫(yī)師根據(jù)確定的診療目標(biāo)，擬訂多個診療方案，從中選出達(dá)到最佳診療效果的方案。并且在此過程中，首先應(yīng)考慮技術(shù)決策，之后進(jìn)行倫理決策。在進(jìn)行倫理決策時，醫(yī)師應(yīng)該明確臨床決策中的倫理決策因素，善于發(fā)現(xiàn)診療決策中產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)倫理難題，并通過倫理決策解決醫(yī)學(xué)倫理難題。

決策樹是一種能夠有效地表達(dá)復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型。建立臨床決策的倫理決策模式，對于臨床醫(yī)師決策是有利的。

現(xiàn)就醫(yī)師在診療決策中的一般性對策作以綜合決策樹模型，并加以說明。

圖1 綜合倫理學(xué)決策樹模型

（1）確定診療決策的主要矛盾是否為倫理問題

（2）獲取患者病情、倫理學(xué)相關(guān)的資料

（3）列出各種可行的倫理學(xué)解決方案

（4）分析各種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)，及可能導(dǎo)致的結(jié)果，并以此作為倫理決策的依據(jù)

（5）依據(jù)個人判斷做倫理決策

（6）依據(jù)所做的倫理決策采取措施

（7）在以上基礎(chǔ)上作出基本處置決策

在運(yùn)用綜合決策樹的方法進(jìn)行臨床決策的時候要基于以下幾點(diǎn)要求。

一是熟悉醫(yī)學(xué)倫理知識

具有基本的醫(yī)學(xué)倫理意識，是進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的前提。醫(yī)師應(yīng)在臨床診療中依據(jù)倫理學(xué)倫理原則、規(guī)則和本專業(yè)的倫理價(jià)值觀，運(yùn)用診療決策中的倫理決策方法。

二是熟練掌握醫(yī)療專業(yè)技能

醫(yī)師在診療決策中需要熟練掌握的是專業(yè)技能，具有高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)是決策的必備基礎(chǔ)，才能使醫(yī)師在多個診療決策方案中，篩選出技術(shù)性最佳的決策。

三是了解患者及其家屬的治療意向

醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策時，應(yīng)該充分考慮病人及其家屬的治療意向，以及對于自己疾病診治前途是否已經(jīng)作出了某些決定。只有如此，最終的決策才是合乎醫(yī)學(xué)倫理的。

四是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)制度

醫(yī)師必須熟悉有關(guān)的法律法規(guī)和政策，在相關(guān)法律法規(guī)框架內(nèi)進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)倫理決策。

五是遵守規(guī)章制度

醫(yī)師也必須熟悉所在醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)制度和規(guī)范，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)倫理決策。

六是求助醫(yī)學(xué)倫理委員會

醫(yī)師可以將比較棘手的醫(yī)學(xué)倫理決策個案提交到醫(yī)學(xué)倫理委員會上，進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策上的求助。

二、各種具體判斷決策樹

以下介紹幾種常用的醫(yī)學(xué)倫理決策樹模型，臨床醫(yī)師可根據(jù)這些基本的倫理決策制定符合自己技術(shù)和倫理特點(diǎn)的相關(guān)倫理決策模型。

（一）直覺判斷型倫理決策樹

直覺判斷是一種重要的倫理判斷形式，是醫(yī)師在短時間內(nèi)達(dá)到的對病患病理、倫理等處置的一種直接性把握。這種判斷省略了道德邏輯推理的理性思維過程，具有整體性、直接性和非邏輯性特征。直覺型倫理決策主要在三種情況下使用：一是處于緊急狀況下時；二是醫(yī)師具有充分道德經(jīng)驗(yàn)的情況；三是經(jīng)過嚴(yán)密的邏輯推理依然無法解決的問題，可以通過直覺進(jìn)行決斷。其倫理決策過程是：

第一步，熟悉倫理沖突；第二步，通過直覺把握；第三步，依據(jù)直覺判定的結(jié)果，采取行動。

直覺型倫理決策方法直接、簡練，面對紛紜復(fù)雜的診療形式，可以迅速排除不必要的診療誤區(qū)，而面對病情簡單的患者更容易。但這種決策方法僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以駕馭，對于涉世不深、技術(shù)一般的新從業(yè)者運(yùn)用次決策方法則容易陷入錯誤的境地。

案例：黑龍江省某中醫(yī)院著名兒科中醫(yī)王醫(yī)生由于工作需要他每周僅出診次數(shù)很少，但慕名而來應(yīng)診患者絡(luò)繹不絕，常常是一號難求。由于患者多，出診時間短，醫(yī)師為每位患者診療數(shù)分鐘，常常藥到病除，患者反響很高。王醫(yī)生在臨床診療時依據(jù)其高超的中醫(yī)基本技術(shù)診療手段，配以直覺判定法才能夠在短時間內(nèi)做出決策，這和他業(yè)醫(yī)30年，診療技術(shù)過硬，道德經(jīng)驗(yàn)豐富不無關(guān)系。

（二）推理型倫理決策樹模型

推理型倫理決策是醫(yī)師在面臨診療難題時，通過理性的思維方式，從價(jià)值比較推導(dǎo)出倫理決策的過程。推理決策可以根據(jù)所碰到的不同的道德沖突形式而有不同的形式。包括：

1.倫理規(guī)范沖突型倫理決策樹

第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理采用不同倫理規(guī)范可能帶來的后果，反復(fù)論證可行措施；第三步，進(jìn)行各種方案間的優(yōu)化和取舍；第四步，確定一種最優(yōu)化方案，采取決策。

案例：某腫瘤醫(yī)院醫(yī)生接治一名肝癌晚期患者，在技術(shù)判斷沒有治愈可能的情況下，醫(yī)師產(chǎn)生如下倫理沖突：（1）勸退患者，準(zhǔn)備后事。（2）進(jìn)行基本治療，在醫(yī)院就醫(yī)，維持患者生命。（3）以經(jīng)濟(jì)利益為目的，進(jìn)行過度治療。這三種價(jià)值選擇，從患者經(jīng)濟(jì)利益來考慮，第一種選擇比較恰當(dāng)。但從患者家屬情感需求和患者本身對求生的欲望來思考，第二種選擇不為過失。第三種選擇則是從醫(yī)院或醫(yī)師可能獲利為出發(fā)點(diǎn)，則違背倫理準(zhǔn)繩。

在這種治療結(jié)果或技術(shù)決策較為肯定的條件下，應(yīng)充分運(yùn)用這種此決策思維進(jìn)行恰當(dāng)判斷。

2.效果沖突型倫理決策樹

其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，預(yù)測各診療決策可能帶來的后果；第三步，比較各種效果的優(yōu)劣，在方案間進(jìn)行取舍；第四步，依據(jù)最佳結(jié)果的方案，采取相對合理的診療決策。

案例：某醫(yī)院婦科接治一名乳腺癌早期患者。醫(yī)生知道患者乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)治療效果是不錯的，但面臨三種治療方案效果各有不同。（1）中醫(yī)藥治療方法，治療結(jié)果可以增強(qiáng)患者免疫力，整體調(diào)理患者身體機(jī)能，缺點(diǎn)是周期長，費(fèi)用高。（2）手術(shù)治療方法，是乳腺癌早期治療主要治療手段，缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高。（3）醫(yī)院獨(dú)創(chuàng)的正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)新型治療方法——內(nèi)分泌治療，效果有待證實(shí)。針對這種情況，患者必須進(jìn)行治療，而不同治療方案直接影響患者切身利益，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，應(yīng)采取效果沖突型倫理決策思維。

3.規(guī)范與效果沖突型倫理決策樹

其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理遵循不同倫理規(guī)范可能的效果，以及不同技術(shù)手段可能產(chǎn)生的效果；第三步，根據(jù)倫理或技術(shù)價(jià)值的來二者的取舍，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行推導(dǎo)判斷；第四步，決定最佳方案，進(jìn)行決策。

在臨床決策中，醫(yī)生普遍面臨的是具有倫理規(guī)范和診療效果的雙重矛盾。醫(yī)生應(yīng)采取規(guī)范與效果沖突型倫理決策思維，避免以偏概全，進(jìn)而獲得較為合理的決策。

以上三種決策過程在比較和篩選的環(huán)節(jié)應(yīng)該充分征求患者的意見或通過醫(yī)師掌握患者意向后主觀判斷。

（三）商談互動型倫理決策樹

商談互動是指醫(yī)患之間、患者與患者家屬間就倫理矛盾行協(xié)商議，達(dá)成共識的過程。其決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突；第二步，醫(yī)師和患者、患者和患者家屬間就各種倫理觀所帶來的結(jié)果進(jìn)行討論；第三步，通過反復(fù)討論達(dá)成各方倫理觀的一致，獲取可行的方案；第四步，依據(jù)最終確定的方案進(jìn)行決策。

案例：某婦產(chǎn)醫(yī)院為一高齡孕婦做孕前檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒大腦輕度畸形，如生產(chǎn)，將有可能是一名癡呆嬰兒，并對產(chǎn)婦造成一定影響。面臨倫理沖突和價(jià)值選擇是：（1）夫妻雙方久婚未育，現(xiàn)在有了親生骨肉，倆人十分珍惜，雖然有可能生出癡呆嬰兒，仍然想保留胎兒生命。（2）患者女方家屬出于對產(chǎn)婦情感，擔(dān)心胎兒生產(chǎn)對母體造成危害，建議做人工流產(chǎn)處理。（3）男方家屬覺得嬰兒患病幾率較高，傾向終止妊娠。在此倫理沖突下，醫(yī)生應(yīng)該充分向患者及患者家屬告知真實(shí)可靠的病情，及治愈幾率，在商談中解決倫理沖突，獲得較為合情合理的決策。

三、小結(jié)

本文介紹了醫(yī)師在臨床決策時可采取的幾種決策模型，這些模型是基于基本的醫(yī)學(xué)技術(shù)判斷和倫理學(xué)策略制定的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己專業(yè)特點(diǎn)和本專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則制定相應(yīng)的倫理學(xué)決策樹。本文僅為拋磚引玉，還望臨床醫(yī)生在診療決策中不斷實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)更為合理的規(guī)律。

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（責(zé)任編輯：陳雅莉）