摘 要：蘇州目前社區(qū)慢性病健康管理的具體形式是社區(qū)健康教育、社區(qū)健康干預(yù)以及社區(qū)慢性病監(jiān)察站等。蘇州開展慢性病健康管理的基本經(jīng)驗(yàn)是提升慢病防治理念、完善政策扶持措施、轉(zhuǎn)變居民健康意識(shí)以及提高衛(wèi)技人員素質(zhì)等。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；慢性??；健康管理

中圖分類號(hào)：D58 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2012）36-0073-02

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化，越來越多的中老年人患上了高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，這些慢性非傳染性疾病正“悄悄的”成為了中老年人的健康的殺手。針對(duì)慢性病日益高發(fā)，且發(fā)病呈年輕化的趨勢(shì)，蘇州充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，積極運(yùn)用健康學(xué)的先進(jìn)理念，在社區(qū)慢性病健康管理方式上不斷進(jìn)行理論探索和實(shí)踐創(chuàng)新。本文對(duì)蘇州社區(qū)慢性病健康管理的作法與經(jīng)驗(yàn)加以闡釋。

一、蘇州開展社區(qū)慢性病健康管理的具體形式

為了更好防治慢性病，蘇州高度重視社區(qū)作用的發(fā)揮，在社區(qū)慢性病健康管理方面，主要開展形式是社區(qū)健康教育、社區(qū)健康干預(yù)以及社區(qū)慢性病監(jiān)察站。

1.社區(qū)健康教育

蘇州積極開展社區(qū)健康教育，從完善健康教育體系、豐富健康教育內(nèi)容、采用多種教育方式入手，較大地提高了社區(qū)人群中對(duì)慢性病的知曉率和控制率，促使了慢性病患者延緩病情進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。

其一，完善健康教育體系。蘇州在社區(qū)層面落實(shí)了健康教育機(jī)構(gòu)的具體人員，建立健全了相關(guān)治理制度，明確了工作責(zé)任；配合健康教育，加強(qiáng)了社區(qū)中老年人員檢測(cè)，把握第一手資料，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病患者，同時(shí)健全社區(qū)慢性病防治檔案。

其二，豐富健康教育內(nèi)容。蘇州社區(qū)開展慢性病防治健康教育，通過區(qū)分對(duì)象、講求實(shí)效的原則來進(jìn)行，做到有的放矢，不強(qiáng)求一律。例如，一般高血壓患者的宣教重點(diǎn)在于飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)；高危人群的宣教重點(diǎn)在矯正不良行為習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式，同時(shí)要求他們進(jìn)一步做好身體各方面的篩查和監(jiān)測(cè)；大眾化健康教育的宣教重點(diǎn)在樹立全面的健康觀念、良好的衛(wèi)生習(xí)慣以及防患于未然。

其三，采用多種健康教育的方式。在慢性病健康教育方式選擇上，近年來，蘇州社區(qū)堅(jiān)持面對(duì)面的個(gè)體化指導(dǎo)和利用媒體廣泛宣傳相結(jié)合的方式以及知識(shí)普及與防護(hù)技能、指導(dǎo)相結(jié)合的方式，廣泛開展形式多樣的健康教育，其中包括群體教育、個(gè)體教育、隨機(jī)性教育、社區(qū)宣傳畫，書面教育、影像宣傳及電話咨詢等多種方式。

幾年來，通過對(duì)社區(qū)慢性病患者實(shí)施健康教育措施，有效地提高了患者對(duì)慢性病的認(rèn)知水平。部分患者對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的掌握程度有了明顯的提高，患者掌握科學(xué)合理的自我管理方法，增強(qiáng)其自我保健意識(shí)，從而促進(jìn)其生活行為的改變，有效地控制慢性病；通過實(shí)施系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，部分患者的慢性病不良衛(wèi)生行為有了較大改變，在食鹽、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、服藥方面都有了顯著好轉(zhuǎn)；另外，一批“潛在患者”由于接受了相關(guān)宣傳，在生活方式上積極變革，避免了疾病的發(fā)生。

2.社區(qū)健康干預(yù)

社區(qū)健康干預(yù)是指以社區(qū)為單位，多部門協(xié)作，有組織有計(jì)劃地開展一系列活動(dòng)，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，改變?nèi)藗兊男袨楹蜕罘绞?，降低健康危險(xiǎn)因子水平，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。在這方面，蘇州養(yǎng)蠶里第一社區(qū)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。為了更好地加強(qiáng)社區(qū)健康干預(yù)，該社區(qū)工作人員與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，對(duì)居民進(jìn)行抽樣調(diào)查，經(jīng)過調(diào)查476名居民發(fā)現(xiàn)：近44%的居民飲食結(jié)構(gòu)不合理，近40%的居民體力活動(dòng)缺乏，近28%的居民吸煙，近13%的居民經(jīng)常熬夜。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)不足、經(jīng)常熬夜、吸煙和飲食過量的發(fā)生率隨年齡增加而降低；超重、脂肪肝、血壓、血糖、血脂等代謝指標(biāo)異常率隨年齡增加而升高。

在了解了該社區(qū)居民慢性病的主要危險(xiǎn)行為和因素的基礎(chǔ)上，社區(qū)制定了詳細(xì)的干預(yù)策略。社區(qū)居委會(huì)積極組織動(dòng)員社區(qū)居民共同努力，發(fā)展社團(tuán)，形成社區(qū)支持體系。竹輝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)對(duì)目標(biāo)人群給予指導(dǎo)，促進(jìn)人群健康生活方式的形成和發(fā)展。通過一年半的健康干預(yù)，居民參與度與積極性明顯提高，增強(qiáng)了自我健康管理的技能和信心，部分居民主動(dòng)承擔(dān)起社區(qū)日常的健康管理任務(wù)，自覺成為健康知識(shí)的傳播者。養(yǎng)蠶里第一社區(qū)的慢性病社區(qū)干預(yù)取得了較為明顯的效果，居民的健康水平和生活風(fēng)貌均有了提高?！短K州日?qǐng)?bào)》做了大篇幅的專題報(bào)道：73歲的獨(dú)居老人鄒某在干預(yù)前，因?yàn)槿狈τ行н\(yùn)動(dòng)等健康生活方式，體重達(dá)到100公斤，高血壓、高血糖一個(gè)都不缺，在接受了社區(qū)健康干預(yù)后，逐步改正了不合理的生活習(xí)慣，來了個(gè)健康“大翻身”；與鄒某相似，居民石某參加了干預(yù)后，困擾多年的高血脂、高甘油三酯都得到了明顯控制，后來的體檢指標(biāo)均達(dá)到了正常。

3.社區(qū)慢性病監(jiān)察站

蘇州張家港市楊舍鎮(zhèn)西門社區(qū)于2008年初成立慢性病監(jiān)察站，整合了方方面面的資源，改建了社區(qū)活動(dòng)室和會(huì)議室，增加了多媒體等通訊器材和音響設(shè)備。在志愿者與常見病慢性病患者之間架起了橋梁，以病友會(huì)的形式，在多名專職志愿者和眾多病患者之間開展了簡(jiǎn)單易行的監(jiān)察防治工作。

其一，注重健康宣傳，促進(jìn)慢性病監(jiān)察。該社區(qū)提出了“形式要多、受益要廣、效果要好”的十二字方針，通過組建健康俱樂部，向每家每戶發(fā)放慢病宣傳資料和物品、在社區(qū)建立慢病宣傳專欄、在社區(qū)活動(dòng)室播放慢病宣傳片等營(yíng)造出了濃郁的慢病防治氛圍。該社區(qū)還積極開展全民健康教育，充分利用廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)向大眾宣傳科普知識(shí)。在每個(gè)衛(wèi)生日積極開展多種形式的宣傳活動(dòng)，積極創(chuàng)新宣傳辦法，拓寬宣傳渠道。在糖尿病宣傳周，社區(qū)首次嘗試了使用短信宣傳方式，共向居民發(fā)送健康短信300條；并把宣傳領(lǐng)域延伸到了社區(qū)學(xué)生，起到了很好的宣傳效果。

其二，重視疾病對(duì)人的危害，提高自我防范意識(shí)。疾病篩查是發(fā)現(xiàn)病人最有效與最經(jīng)濟(jì)的手段之一。該社區(qū)通過疾病普查活動(dòng)最大限度地發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病病人、掌握社區(qū)高血壓和糖尿病的患病情況、最大限度地普及高血壓等慢病的防治知識(shí)。同時(shí)為病人建立了健康檔案，提高病友對(duì)疾病的自我重視和預(yù)防能力。社區(qū)病友會(huì)以健康臺(tái)賬的形式，對(duì)每一位病友進(jìn)行監(jiān)察，建立人手一冊(cè)健康臺(tái)賬。病人通過自身對(duì)慢病的監(jiān)察，再告訴醫(yī)生自己適合服用哪一種藥比較有效果，達(dá)到了良好的效果。

其三，扶持弱勢(shì)群體，做到病有所醫(yī)。該社區(qū)慢病監(jiān)察站對(duì)弱勢(shì)群體的慢病患者進(jìn)行傾斜，建有一本以殘疾人、革命傷殘軍人、孤寡老人、特困家庭為主的定向服務(wù)臺(tái)帳，和一本70歲以上老人的健康檔案。根據(jù)他們的需求和服務(wù)站實(shí)力開展了力所能及的服務(wù)，除了監(jiān)察站的基本服務(wù)外，還為社區(qū)的低保戶設(shè)立了特定的免費(fèi)體檢項(xiàng)目等。

二、蘇州開展慢性病健康管理的基本經(jīng)驗(yàn)

蘇州在社區(qū)慢性病有著不少經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒，總結(jié)如下：

1.提升慢病防治理念

社區(qū)慢性病綜合防治不是單純的衛(wèi)生業(yè)務(wù)行為，更是一種群體行為，一種政府行為與社會(huì)行為。社區(qū)慢性病健康管理也是一項(xiàng)惠及百姓、非常有效、有重要意義的工作。蘇州運(yùn)用健康教育與健康促進(jìn)的理論，前瞻性的衛(wèi)生服務(wù)模式，將慢性病防治的關(guān)口前移，針對(duì)不同目標(biāo)人群的進(jìn)行綜合管理。通過對(duì)健康人群、亞健康人群和疾病人群的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、干預(yù)和維護(hù)，教會(huì)患者自我管理健康的方法，提高患者自我管理的能力，以較少的投入獲得較大的健康效益。

2.完善政策扶持措施

慢性病防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的工作，具有公共衛(wèi)生產(chǎn)品屬性，離不開政府政策的扶持。為了促進(jìn)社區(qū)慢性病健康管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，蘇州政府將社區(qū)慢性病的行為干預(yù)和健康管理逐步列為由政府購(gòu)買的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日常工作考核，同時(shí)把慢性病防治費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，為慢性病健康管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相互促進(jìn)發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

3.轉(zhuǎn)變居民健康意識(shí)

在慢性病防治中，不良生活方式的干預(yù)是一項(xiàng)艱巨的工作，需要調(diào)動(dòng)社區(qū)多方資源，將疾病防治從醫(yī)生為主體向醫(yī)生和個(gè)人互動(dòng)轉(zhuǎn)變，使病人知道自己的健康危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度及其后果，掌握控制危險(xiǎn)因素的方法，從而更多地發(fā)揮慢性病患者的主體能動(dòng)性，促使他們從被動(dòng)地接受服務(wù)向主動(dòng)地尋求服務(wù)轉(zhuǎn)變，積極參與決策自己的健康管理，承擔(dān)自身保健責(zé)任。事實(shí)上，一整套行之有效的管理機(jī)制建立并實(shí)施之后，最根本的問題還是在于居民的健康觀念。為此蘇州社區(qū)的市民學(xué)校不定期的聘請(qǐng)老師，給社區(qū)居民講授關(guān)于健康的知識(shí)講座；蘇州各級(jí)部門邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)生講授了慢性病的防治，積極向廣大市民傳播健康知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式，教給人們基本的防病常識(shí)，改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)的思想觀念和行為生活習(xí)慣，提高市民健康水平。

4.提高衛(wèi)技人員素質(zhì)

社區(qū)慢性病健康管理是一種綜合性干預(yù)手段，涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、健康促進(jìn)等多項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。為此蘇州通過建立專項(xiàng)人才引進(jìn)制度和加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)水平，轉(zhuǎn)變健康服務(wù)理念，推動(dòng)社區(qū)慢性病健康管理的持久發(fā)展。

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（責(zé)任編輯：石 銀）