摘 要：中國(guó)作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，大量人口生活在農(nóng)村，如何建立適合中國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的重大問(wèn)題。目前中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在較多問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲、政府財(cái)政投入不足，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生人才缺乏，因病致貧、因病返貧問(wèn)題突出。必須完善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制設(shè)計(jì)，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，維護(hù)人民的健康權(quán)益，提高人民的健康水平。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療衛(wèi)生體制；改革

中圖分類(lèi)號(hào)：F320 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）07-0044-02

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯虡I(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)模式，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性下降，衛(wèi)生資源配置效率低下。中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制是中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)重要構(gòu)成部分，關(guān)系到農(nóng)村的發(fā)展和農(nóng)民的健康。建立和完善中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系到中國(guó)廣大人民群眾的根本利益，是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大問(wèn)題。

一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問(wèn)題

1.政府公共投入不足，資金使用結(jié)構(gòu)不合理。由于醫(yī)療衛(wèi)生的外部效益較大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中政府發(fā)揮主導(dǎo)作用是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)理論的核心。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的外部性，具有公共品的性質(zhì)，政府有責(zé)任為農(nóng)民提供。但從總體來(lái)看，中國(guó)政府承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生支出份額在不斷萎縮，財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用增長(zhǎng)滯后于財(cái)政支出增長(zhǎng)。2009年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)數(shù)據(jù)顯示：2008年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)14 535.4億元，其中，政府衛(wèi)生支出3 593.9億元，占衛(wèi)生費(fèi)用總支出的24.7%，比重較低。根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果，在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從1990年的25.1%下降到2006年的18.7%，呈持續(xù)下降趨勢(shì)。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的問(wèn)題，還明顯地體現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的嚴(yán)重分配不均，衛(wèi)生資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、低效與不足并存的局面，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生資源貧乏，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高。2009年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示：2009年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)構(gòu)成中，城市11 255億元，占77.4%；農(nóng)村3 280.4億元，占22.6%。衛(wèi)生資源投入城鄉(xiāng)分布嚴(yán)重不均，高達(dá)80%的資源分配給了城市，20%的資源分配給了農(nóng)村。衛(wèi)生資源投入總量不足同時(shí)存在著城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不合理，造成衛(wèi)生資源利用低效，難以滿(mǎn)足農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用中政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生投入的比重在1991—2000年間的結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，政府農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12．54％下降至6．59%，社會(huì)衛(wèi)生投入由6．73％降至3．26％，而同期農(nóng)民個(gè)人直接支付費(fèi)用從80．73％上升到90.15％（海聞、王健、趙忠、侯振剛、陳秋霖，2005）。由于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的不足以及資金使用結(jié)構(gòu)的不盡合理，直接導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加，使得個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出占生活消費(fèi)支出的比重不斷上升，加重了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出的負(fù)擔(dān)。

2.基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生人才缺乏。政府投入的不足導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件和醫(yī)療人才缺乏。部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏必要的投入，醫(yī)療器械短缺、設(shè)備簡(jiǎn)陋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量及服務(wù)利用率較低。2009年中國(guó)38 475所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，沒(méi)有床位的有1 691所，占總床位數(shù)的4.3%，床位50張以上的4 111所，僅占到總數(shù)的10.7%。2009年城市千人口醫(yī)院床位數(shù)為3.31張，同期每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1.05張，約為城市每千人口床位數(shù)的1/3。

衛(wèi)生技術(shù)人員是衛(wèi)生資源的重要構(gòu)成部分，由于收入低，待遇差，許多醫(yī)藥院校的畢業(yè)生不愿意到基層農(nóng)村去，導(dǎo)致目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所從業(yè)人員整體素質(zhì)偏低，文化水平普遍不高。2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：2009年中國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1 050 991人，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.75人。2009年中國(guó)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)共計(jì)995 449人，其中大專(zhuān)以上學(xué)歷44 975人，約占總數(shù)的4.5%，中專(zhuān)以上學(xué)歷為733 378人，約占總?cè)藬?shù)的73%，由此可見(jiàn)村級(jí)醫(yī)生受教育程度以中專(zhuān)為主，不少人員未經(jīng)過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，從業(yè)人員整體素質(zhì)偏低，不能為群眾提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的服務(wù)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不暢。由于管理體制不暢和市場(chǎng)因素的介入等原因，目前中國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)關(guān)系松散?？h、鄉(xiāng)、村作為衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)功能沒(méi)有很好發(fā)揮。傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系機(jī)構(gòu)重疊、職能分割不明晰，造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及衛(wèi)生技術(shù)人員有限資源的浪費(fèi)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政企不分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生管理水平低下，行業(yè)監(jiān)管不規(guī)范，法制不健全。

二、完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的對(duì)策

1.加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，完善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制。政府的籌資效率遠(yuǎn)大于市場(chǎng)，加大政府的籌資力度可以提高中國(guó)的公共衛(wèi)生水平，要解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入長(zhǎng)期不足的問(wèn)題，就要使政府的衛(wèi)生投入向農(nóng)村傾斜，使得醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政性經(jīng)常支出項(xiàng)目的增長(zhǎng)幅度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，應(yīng)以政府主導(dǎo)、財(cái)政籌資為主（馬秀珍、崔學(xué)光、阮越勝，2003）。同時(shí)要強(qiáng)化地方政府籌資的作用，多渠道籌措資金。改善農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件，使農(nóng)民獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求得到保障。要建立對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的管理及監(jiān)控機(jī)制，充分發(fā)揮資金的使用效率。通過(guò)以上措施，減少農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，解決政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出不足致使農(nóng)民負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展需要。

2.加強(qiáng)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)。農(nóng)村公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)是政府必須承擔(dān)的責(zé)任。與城市相比，農(nóng)村地區(qū)受教育水平較低，應(yīng)采取各種措施，強(qiáng)化面向農(nóng)村需要的全科醫(yī)學(xué)教育，建立健全教育制度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)（付俊紅、于莉，2006）。同時(shí)，通過(guò)制定相關(guān)政策提高現(xiàn)有工作人員的福利待遇和工作條件，穩(wěn)定人才。在福利待遇、職稱(chēng)晉升和事業(yè)發(fā)展方面給予農(nóng)村基層衛(wèi)生工作人員以相應(yīng)的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村工作，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

3.整合衛(wèi)生資源，理順管理體制。建立由政府、集體、社會(huì)、個(gè)人舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的社會(huì)化農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整體功能，打破部門(mén)和所有制的界限，綜合利用農(nóng)村衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，多渠道籌集社會(huì)資金，建立以縣（市）為主的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制。在三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是農(nóng)村預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，承擔(dān)農(nóng)村預(yù)防保健、基本醫(yī)療、基層轉(zhuǎn)診、急救以及基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)，并受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能。村衛(wèi)生室承擔(dān)衛(wèi)生行政部門(mén)賦予的預(yù)防保健任務(wù)，提供常見(jiàn)病的初級(jí)治療（汪金鵬，2006）。從農(nóng)村衛(wèi)生工作的實(shí)際出發(fā)，以鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提供預(yù)防保健等基本醫(yī)療服務(wù)（陳婷、古麗巴哈爾、馮顯威，2007）。

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[責(zé)任編輯 吳高君]