朱安東 劉 奇 陳 德興

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科 吉 林省微創(chuàng)外科研究所，長春130012）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC），又稱Klatskin瘤。HC由于受局部特殊的解剖位置及生物學特性影響，早期診斷困難。目前，術前準確判斷肝門部膽管癌的部位、可切除性的估計和提高癌腫根治性切除率等方面已經(jīng)有了長足的進步，HC的預后得到一定程度改善。我院2006年9月～2010年6月行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術38例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男24例，女14例。年齡49～85歲，平均68歲。Ⅰ型13例，Ⅱ型18例，Ⅲb型7例。肝功能A級25例，B級13例。17例 CEA升高，5.1～8.1μg/L，（6.23±1.12）μg/L（正常值CEA＜5μg/L）；38 例CA199均升高，51～298 U/ml，（206.0±73.2）U/ml（正常值CA199＜27 U/ml）。合并高血壓病3例，冠心病5例，2型糖尿病4例。

病例選擇標準：經(jīng)彩超、磁共振檢查明確診斷，經(jīng)術前評估分析，術中探查明確無遠處轉(zhuǎn)移，可行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的肝門部膽管癌Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型病例。

排除標準：肝門部膽管癌Ⅲa以上病例，已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移無法行根治性切除者，以及年老、體弱、合并嚴重心肺疾病不能耐受手術者。

1.2 方法

全麻，平臥位。臍部置入10 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力為10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。劍突下置入10 mm trocar，右上腹鎖中線、腋前線及右下腹部分別置入5mm trocar。首先，切除膽囊，穿刺確認膽總管后，切開膽總管，膽道鏡檢查，術中快速病理明確診斷后，應用超聲刀于十二指腸上緣剪斷肝十二指腸韌帶，于十二指腸后方游離并剪斷膽總管，遠側(cè)斷端縫合或圈套線結(jié)扎閉合，并將胰腺上方的淋巴結(jié)一并切除，向上方提起并游離膽總管，切除左、右肝管前方肝左內(nèi)葉的部分肝組織，充分顯露左、右肝管，距腫瘤1 cm處切斷左右肝管。鈍性分離確定肝動脈位置，超聲刀切開肝十二指腸韌帶前包膜，找到肝固有動脈，沿其走行方向打開動脈鞘后，無損傷鉗鉗夾其周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié)，5 mm超聲刀沿血管壁離斷，逐漸向近肝側(cè)游離，直至顯露左右肝動脈的分叉部，同樣處理門靜脈周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié)，向近肝側(cè)分離直至顯露門靜脈左右分叉部，除門靜脈和肝動脈外，將肝十二指腸韌帶內(nèi)組織整塊切除，完成肝門部腫瘤切除及淋巴結(jié)廓清（圖1）。如果腫瘤位置較高，在分叉部以上切斷左、右肝管，斷端肝管有時可有4～6個管腔，將這些管腔側(cè)壁用5-0可吸收線分別間斷結(jié)節(jié)縫合形成一個直徑較大的管腔，即所謂的盆式成形（圖2），為下一步膽腸吻合做準備。距十二指腸懸韌帶20 cm處以腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA 45s，美國強生公司）切斷空腸，經(jīng)左上腹4～5 cm小切口提出腹腔，在腹外完成近端空腸與距斷端約40 cm處空腸端側(cè)吻合后，將空腸還納入腹腔，腹腔鏡下完成斷端空腸與肝管間的端側(cè)吻合。如行鏡下腸間吻合，則切斷空腸后先行膽腸吻合，吻合后于吻合口下方約40 cm處空腸側(cè)壁及近端空腸殘端各縫合1針，在其下方分別將兩腸側(cè)壁剪一小孔，將腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA 60s，美國強生公司）置入兩空腸內(nèi)，擊發(fā)切割吻合器，吻合完畢，縫合側(cè)壁小切口，膽腸吻合處放置膠管引流管，于右下腹引出。

圖1 淋巴結(jié)廓清后的門靜脈、肝動脈

圖2 肝門部膽管盆式成形

2 結(jié)果

38例均在腹腔鏡輔助下完成肝門部膽管癌根治術，其中膽腸Roux-en-Y吻合15例，肝門部膽管盆式成形、膽腸Roux-en-Y吻合15例，肝門部膽管啞鈴形、膽腸Roux-en-Y吻合8例，膽腸吻合均在腹腔鏡下完成。5例腸間吻合鏡下使用吻合器完成，余33例先擴大左上腹小切口，于腹外行空腸間吻合后還納回腹，重新氣腹，完成膽腸吻合。術中快速冰凍病理，斷端均未見腫瘤細胞。手術時間210～348 min，（267±47）min；術中出血10～210 ml，（82.6±63.5）ml。清掃淋巴結(jié)8～13枚，平均9.4枚，2例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術后出現(xiàn)膽漏3例，未特殊處理，3～5 d后停止；應激性潰瘍1例，抑酸藥物治療后3 d治愈；術后出血1例，在腹腔鏡下止血。術后住院10～15 d，平均12 d。術后1周CEA均恢復正常，2.7～3.5μg/L，（2.73±0.49）μg/L；CA199術后均下降，但未恢復正常，40～90 U/ml，（69.4±20.1）U/ml。按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）《膽管癌分期標準（第6版）》分期：高分化腺癌Ⅰ期8例，高分化腺癌Ⅱ期3例，中分化腺癌Ⅰ期6例，中分化腺癌Ⅱ期5例，低分化腺癌Ⅰ期9例，低分化腺癌Ⅱ期1例，管狀細胞癌Ⅰ期2例，鱗狀細胞癌Ⅱ期1例，黏液腺癌Ⅱ期3例。術后35例（92.1％）隨訪6～30個月，（12.5±5.8）月，1例術后12個月因轉(zhuǎn)移癌死亡，1例術后15個月因突發(fā)心肌梗死死亡，其余33例隨訪期間未見明確轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

原發(fā)性膽道腫瘤95％以上是肝外膽道系統(tǒng)的膽管癌，其中HC發(fā)病率最高，占肝外膽管癌的50％以上［1，2］。手術為HC主要治療方法，根治性切除效果明顯，術后5年的生存率可提高到20％～40％。近年來，隨著腹腔鏡技術應用越來越廣泛，國內(nèi)已有腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的報道［3～6］。我院于2006年開始施行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術，至今完成38例肝門部膽管癌根治手術，經(jīng)隨訪證實療效滿意。

3.1 處理受累膽管

HC根治性切除的標準是肝膽管的斷端和周圍組織不殘留有癌細胞。因此，膽管斷端必須行術中冰凍病理檢查，確認無癌細胞殘留后方可進行下一步，否則需要繼續(xù)向上切除膽管或改行姑息性切除。由于腫瘤壓迫，膽管阻塞，肝臟腫大，使上段肝管被腫大的肝組織所遮蓋，為更好地顯露肝門1、2級膽管，應切除其前方肝左內(nèi)葉下段的肝葉，對于腫瘤侵犯左肝管的Ⅲb型膽管癌，需要同時行腹腔鏡下左半肝切除，肝門膽管盆式成形。若斷端為1級膽管，則僅做左、右肝管的盆式吻合，將左、右肝管的內(nèi)側(cè)壁縱行剪開后，剪斷上方的兩個邊及下方的兩個邊對攏外翻縫合，使左、右肝管形成一個喇叭口狀，即盆式成形。如果腫瘤位置較高，其斷端可為多個膽管分支，此時盆式成形極為困難，可將膽管側(cè)壁剪開，相鄰膽管互相縫合，逐步形成較大的吻合口。如果膽管開口相隔較遠，無法縫合時，可做啞鈴形成形，即將膽管上下壁縱行剪開，相鄰膽管的膽管壁端端縫合，在2個膽管之間形成通道。這種吻合對術后膽管狹窄的預防有積極的作用［3］。

3.2 淋巴結(jié)廓清

目前，HC根治術中淋巴結(jié)清掃范圍沒有統(tǒng)一標準，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）《膽管癌分期標準（第6版）》，肝門區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶是根治性切除中必須清掃的部位，范圍為從肝門至胰腺上緣，整塊切除門靜脈和肝動脈以外的所有膽管、淋巴、神經(jīng)結(jié)締組織，胰十二指腸后方應常規(guī)探查，如果發(fā)現(xiàn)此處淋巴結(jié)陽性或可疑陽性均須清掃。在游離切除膽總管、肝門部纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃時，應特別注意勿損傷位于膽管左側(cè)的肝固有動脈及左后方的門靜脈。清掃肝門區(qū)淋巴結(jié)時，膽囊管、膽總管及肝管分叉部的淋巴結(jié)清掃相對容易，肝固有動脈及門靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃時應特別小心，注意勿撕裂血管引起不易控制的出血，一旦發(fā)生較重的出血，應立即中轉(zhuǎn)開腹。纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃后，要使肝固有動脈及門靜脈骨骼化，以達到徹底清除病灶的目的。必要時需要清掃肝總動脈和腹腔動脈旁淋巴結(jié)。當血管被腫瘤廣泛侵犯且較固定時，應終止分離，選擇膽管癌的姑息切除［7］。

3.3 膽腸吻合

膽腸通道的重建是手術的重要步驟，膽腸Roux-en-Y吻合時，空腸間的端側(cè)吻合，采取經(jīng)左上腹小切口腹腔外空腸端側(cè)吻合，這種方法價格較低，缺點是右上腹切口相對較大，完全腹腔鏡下吻合則價格較高，具體應用哪種方法可根據(jù)病人的選擇決定。膽腸吻合均在腹腔鏡下完成，采用端側(cè)吻合的方式，3-0可吸收線間斷結(jié)節(jié)外翻縫合。首先，應縫合吻合口后壁，否則后壁吻合的空間不足，然后向兩側(cè)分別吻合，最后吻合前壁，吻合結(jié)束后可將腸壁與肝門周圍纖維組織縫合，以減輕吻合口張力。腸襻盲端放置在劍突切口下以備將來檢查使用。在肝門條件允許的情況下，最好留置T管，既可預防狹窄，也可術后通過膽道鏡觀察腫瘤有無復發(fā)。

3.4 術后并發(fā)癥的處理

膽漏是膽腸吻合術后常見的并發(fā)癥，本組3例，未處理，5～7 d后停止。根據(jù)我們的經(jīng)驗，膽漏發(fā)生后如果引流通暢，無腹部明顯癥狀，可不處理，只要注意電解質(zhì)平衡，都可自愈，如果出現(xiàn)明顯腹部癥狀且無好轉(zhuǎn)跡象，則需要急診行腹腔鏡下探查術，洗凈腹腔內(nèi)滲出液，留置通暢引流即可。

出血是肝門部淋巴結(jié)廓清后最常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生原因是：肝門部血管失去了周圍結(jié)締組織保護，局部積液或繼發(fā)感染侵蝕血管壁造成術后出血。預防方法：術中進行淋巴結(jié)廓清時，小心、細致進行分離，盡量避免傷及大血管，術后保持引流通暢，應用抗生素。術后一旦發(fā)生出血，應立即腹腔鏡探查，明確原因，果斷處理，必要時開腹止血。本組1例術后5 d活動后突然自腹腔引流管內(nèi)引出新鮮血性液，病人頭暈，血壓下降，心率加快，立即腹腔鏡下探查，發(fā)現(xiàn)肝門處毛細血管出血，當即圈套線結(jié)扎，周邊電凝止血，10d后出院。

1 Bold RJ，Goodnight JE Jr.Hilar cholangiocarcinoma：surgical and endoscopic approaches.Surg Clin North Am，2004，84（2）：525 －542.

2 Hemming AW，Reed AI，F(xiàn)ujita S，et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma.Ann Sung，2005，241（5）：693 －702.

3 陳德興，曹春和，徐 剛.腹腔鏡上段膽管癌根治切除術.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：31－34.

4 許 軍，王知非，劉 昶.腹腔鏡在肝門部膽管癌切除術中的應用.中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（3）：241－243.

5 盧榜裕，陸文奇，晏益核.腹腔鏡下膽管癌根治術1例.微創(chuàng)醫(yī)學，2006，1（1）：59－60.

6 劉 榮，王悅?cè)A，周寧新.腹腔鏡下膽管癌切除2例.中華普通外科雜志，2003，18（7）：442 －443.

7 朱安東，劉 奇，陳德興.腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術中淋巴結(jié)廓清方法的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（10）：922－924.