詹 茜 鄧俠興 韓 波 劉 欽 沈柏用 彭承宏 李 宏為

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上 海消化外科研究所，上海 2 00025）

由于胰腺的解剖與周圍血管復(fù)雜，胰腺手術(shù)被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。盡管腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于大部分外科手術(shù)領(lǐng)域，但腹腔鏡手術(shù)治療胰十二指腸疾病仍然報(bào)道不多，不少人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適合于胰體尾切除術(shù)。機(jī)器人輔助手術(shù)是一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，已有應(yīng)用于胰腺手術(shù)的報(bào)道［1～4］。目前，一些研究［3～11］認(rèn)為機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)是可行的，且與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有相同的甚至更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。盡管機(jī)器人胰腺手術(shù)費(fèi)用較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可以提高胰體尾切除術(shù)的保脾率［2，5］。2010年3月～2011年11月我院行33例機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，女24例，男9例。年齡28～75歲，（46.2±15.3）歲。術(shù)前無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位17例，上腹部隱痛10例，反復(fù)發(fā)作性低血糖2例，梗阻性黃疸3例，背部疼痛1例。術(shù)前影像學(xué)顯示：十二指腸乳頭占位1例，十二指腸壺腹區(qū)域占位3例，膽總管下端細(xì)線樣狹窄伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張1例，胰頭實(shí)質(zhì)性占位3例，胰頭部低回聲2例，胰頭囊性低密度灶4例，胰頭多發(fā)鈣化灶伴胰管結(jié)石2例，胰頸部低回聲2例，胰頸部囊性低密度灶6例，胰體尾部占位2例，胰體尾部囊性低密度灶7例。4例術(shù)前CA199升高（175.9～4065.8 U/L，平均2259.3 U/L）。所有患者術(shù)前甲胎蛋白正常。1例合并糖尿病，4例合并高血壓病。1例既往有胰腺炎史，2例有心臟疾病史（分別為室性早搏及右束支傳導(dǎo)阻滯）。術(shù)前被告知手術(shù)操作過程，并簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺等疾病史；可以耐受全身麻醉；單一、孤立病灶；影像學(xué)檢查未提示局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無上腹部手術(shù)史。Buchs等［10］研究表明年齡并非機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的禁忌證，因此，本研究對(duì)患者年齡無明確限制。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：任何開腹胰腺手術(shù)的禁忌證；難以耐受氣腹病人；腹腔內(nèi)致密粘連；腫瘤過大，侵犯鄰近臟器及大血管，無法安全進(jìn)行腹腔鏡下操作者；美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期Ⅲ、Ⅳ期胰腺癌及Ⅰ、Ⅱ期門靜脈系統(tǒng)有侵犯者。

1.2 方法

手術(shù)使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）?；颊呷檎T導(dǎo)完成后氣管插管，于患者頭端安裝機(jī)器人操作臂系統(tǒng)。術(shù)中患者體位依具體手術(shù)方式而定（圖1）。建立CO2氣腹，氣腹壓力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹腔進(jìn)一步確定是否存在手術(shù)禁忌證，如緊密粘連、惡性腫瘤局部浸潤(rùn)等。如果沒有機(jī)器人輔助手術(shù)的禁忌證，5孔法置入機(jī)器人手術(shù)操作器械，并連接到機(jī)器人操作臂（圖1）。術(shù)中切除標(biāo)本均被放入標(biāo)本袋經(jīng)操作孔取出，如果標(biāo)本過大，可適當(dāng)擴(kuò)大穿刺孔。術(shù)后放置1～2根腹腔引流管。

1.2.1 胰腺中段切除術(shù) 打開胃結(jié)腸韌帶后可顯露胰腺中段，解剖胰腺上、下緣顯露腸系膜上靜脈，并建立胰后隧道。胰頭距腫瘤1 cm處，超聲刀或Endo-GIA（Universal Straight 60-2.5；Johnson ＆Johnson，USA）離斷胰腺，殘面4-0薇喬線縫扎以防胰漏。胰尾距腫瘤1 cm處以超聲刀或電鉤離斷胰腺，尋找主胰管并置入腦室引流管。胃后壁近胃大彎處行胰管－胃黏膜吻合（4-0薇喬線黏膜對(duì)黏膜間斷縫合，外圈間斷加固）。于胰頭殘端、胰胃吻合口旁分別放置雙腔引流管（圖2）。

1.2.2 胰體尾切除術(shù) 超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，解剖并切斷胃短血管。解剖胰腺上、下緣建立胰后隧道。通過“吊拉法”懸吊腫塊右側(cè)的正常胰腺組織，可擴(kuò)展胰后空間。游離胰腺體尾部，解剖脾動(dòng)、靜脈后以雙道Hem-o-lok夾閉脾血管。Endo-GIA（white cartridge，60-48）切斷胰腺。離斷脾周韌帶，自右向左游離胰腺體尾部和脾臟，取出標(biāo)本（圖3）。對(duì)于胰體尾病變邊界清、脾動(dòng)靜脈為受累、良性病變者考慮保留脾臟。保留脾臟者需要仔細(xì)分離脾血管與胰腺實(shí)質(zhì)，分別處理脾血管與胰腺實(shí)質(zhì)的血管。

1.2.3 Beger術(shù) 首先，打開胃結(jié)腸韌帶探查小網(wǎng)膜囊，游離結(jié)腸肝曲，顯露十二指腸、腸系膜上靜脈及腸系膜根部。做Kocher切口，顯露肝門部，清掃門靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管周圍腫大的淋巴結(jié)。解剖胃十二指腸動(dòng)脈，充分顯露胰腺。解剖顯露腸系膜上靜脈，于胰腺中部與門靜脈之間建立胰后隧道。電鉤離斷胰頭部，同時(shí)保留少量十二指腸附近的胰腺組織，以避免損傷胰十二指腸動(dòng)脈弓。于門靜脈前方離斷胰頸部，自門靜脈右側(cè)分離胰腺，進(jìn)而完整切除胰腺鉤突。取出標(biāo)本后，尋找主胰管并置入腦室引流管，將遠(yuǎn)端胰腺和胃后壁近大彎處行雙層胰胃吻合（4-0薇喬線黏膜對(duì)黏膜，外周間斷加固），見圖4。

1.2.4 胰十二指腸切除術(shù) 打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，游離結(jié)腸肝曲。將右半結(jié)腸推向下方顯露十二指腸、腸系膜上靜脈及腸系膜根部。做Kocher切口，充分游離十二指腸及胰頭鉤突。清掃門靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管周圍淋巴結(jié)。然后切除膽囊，解剖膽總管，于膽囊管水平結(jié)扎切斷膽總管。解剖肝動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷胃十二指腸動(dòng)脈，暴露胰腺頭頸部。于胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈，建立胰后隧道。用Endo-GIA于Treitz韌帶以下切斷空腸后，將其推向右側(cè)以有利于暴露腸系膜上動(dòng)、靜脈。用超聲刀于門靜脈右緣離斷胰腺，沿腸系膜上靜脈從下往上游離胰腺鉤突，超聲刀或結(jié)扎切斷遇到的小血管分支。尋找主胰管并置入腦室引流管。然后行胰腸和膽腸吻合，其中胰腸吻合口、膽腸吻合在機(jī)器人下完成，胃腸吻合口在體外完成。胰腸吻合采用6-0 prolene編織線行胰管空腸黏膜對(duì)黏膜端-側(cè)吻合，3-0 prolene編織線漿膜對(duì)漿膜加固1周，胰管內(nèi)放置腦室引流管，遠(yuǎn)端置于腸腔內(nèi)。膽腸吻合采用5-0薇喬編織線行肝總管－空腸端側(cè)吻合，必要時(shí)周圍間斷加固，胃－空腸拖出體外行端－側(cè)吻合。沖洗腹腔，于胰腸、膽腸吻合口旁分別放置雙管腔引流管（圖5）。

圖1 機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)中操作孔的建立 A.達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)行胰十二指腸切除術(shù)的操作孔位置；B.胰體尾切除術(shù)的操作孔位置；C.Beger術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰中段切除術(shù)的操作孔位置。通常以距手術(shù)區(qū)域中心約15 cm定位鏡頭孔（portC），輔助操作孔（portR）距鏡頭孔約10cm

圖3 胰體尾切除術(shù)，“吊拉法”提起腫瘤右側(cè)的正常胰腺組織，Endo-GIA離斷胰腺

圖2 胰腺中段切除術(shù)A.沿腸系膜上靜脈水平建立胰后間隙；B.腦室引流管置入主胰管后，行胰胃吻合術(shù)

圖4 Beger術(shù)A.充分暴露胰腺，胰腺下緣分離顯露腸系膜上靜脈；B.用電鉤切除胰頭，保持少量的胰腺組織避免損傷十二指腸，顯露膽總管胰內(nèi)段；C.在門靜脈前方切斷胰頸部；D.尋找主胰管并置入腦室引流導(dǎo)管，行胰胃吻合術(shù)

圖5 胰十二指腸切除術(shù) A.于十二指腸降段的外側(cè)緣打開后腹膜，解剖十二指腸和胰腺，并將其推向左側(cè)；B.切除膽囊，膽囊管水平切斷膽總管，清掃門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管周圍淋巴結(jié)；C.行胰腸吻合術(shù)；D.手術(shù)切口

1.2.5 胰腺腫瘤切除術(shù) 切開胃結(jié)腸韌帶，做Kocher切口，將胃向上拉起，顯露胰腺勾突及胰腺頸部，結(jié)扎切斷分支血管。胰腺勾突可見一直徑約2.5～3 cm腫塊，仔細(xì)解剖后完整切除腫瘤。

1.3 隨訪

患者術(shù)后1、3、6個(gè)月至門診隨訪。病理診斷為惡性的患者此后繼續(xù)每隔6個(gè)月隨訪。

2 結(jié)果

33例均成功完成機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)，包括11例胰十二指腸切除術(shù)、10例胰體尾切除術(shù)（其中5例脾保留）、7例胰中段切除術(shù)、4例Beger術(shù)和1例胰腺腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)后住院（21.6±8.0）d。術(shù)中術(shù)后情況見表1。

術(shù)后并發(fā)癥率54.5％（18/33），其中胰漏14例，吻合口出血3例，吻合口漏1例。除1例術(shù)后吻合口漏、1例吻合口出血行二次手術(shù)外，其余患者均經(jīng)保守治療后順利康復(fù)（胰漏經(jīng)禁食和應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后治愈；吻合口漏經(jīng)通暢引流、沖洗吻合處手術(shù)切口、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白后治愈；吻合口出血經(jīng)引流管內(nèi)腎上腺素鹽水沖洗及應(yīng)用止血?jiǎng)┲委熀笾斡?例吻合口出血中，1例因保守治療失敗再次行手術(shù)止血。

病灶大?。?.16±1.82）cm，其中18例腫瘤有包膜。術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌4例，類癌1例，Ⅱ級(jí)壺腹腺癌1例，Ⅱ級(jí)十二指腸球部乳頭狀腺癌1例，Ⅱ級(jí)膽總管腺癌1例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤13例，慢性胰腺炎3例，胰島細(xì)胞瘤2例，脂肪瘤1例，胰腺實(shí)體假乳頭腫瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤2例。所有惡性腫瘤手術(shù)切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃（5.0±2.0）枚（3～9枚），其中3例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無血管或神經(jīng)浸潤(rùn)。

33例隨訪時(shí)間（13.5±5.7）月（1～19個(gè)月），1例導(dǎo)管腺癌術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)行化療，7例惡性腫瘤未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余患者均恢復(fù)良好，隨訪至2012年1月病人無死亡。

表1 33例不同手術(shù)方式的手術(shù)情況（±s）

表1 33例不同手術(shù)方式的手術(shù)情況（±s）

*中位數(shù)（最小值～最大值）

術(shù)式 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（m l） 輸血率 恢復(fù)飲食時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d） 胰漏發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率二次手術(shù)發(fā)生率胰十二指腸切除術(shù)（n=11） 457.7±39.1 667.3 ±271.6 54.5％（6/11）11.6 ±4.8 22.0±7.3 9.1％（1/11）36.4％（4/11）9.1％（1/11）胰腺中段切除術(shù)（n=7） 215.7±55.9 192.9±109.7 0 7.8±1.6 24.0±10.4 71.4％（5/7）85.7％（6/7）0胰體尾切除術(shù)（n=10） 159.0±81.0 500（50～1200）* 20.0％（2/10）6.4 ±1.7 17.8±8.0 50.0％（5/10）50.0％（5/10）10.0％（1/10）Beger術(shù)（n=4） 298.8±33.8 425.0±236.3 0 11.3 ±2.8 26.8±4.7 75.0％（3/4）75.0％（3/4）0胰腺腫瘤切除術(shù)（n=1）190 50 0 16 20 0 0 0

3 討論

隨著20世紀(jì)80年代腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入外科領(lǐng)域，胰腺手術(shù)的微創(chuàng)治療也開始備受關(guān)注，但是由于胰腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富、手術(shù)難度高，其微創(chuàng)治療發(fā)展緩慢。1994年Gagner等［12］報(bào)道首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，但此后只有少數(shù)類似的病例報(bào)道。

我院于2010年3月開展機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，至今共完成機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)33例。本組8例惡性腫瘤，手術(shù)切緣均陰性。雖然機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)仍處于起步階段，但已顯示其相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，并有可能成為胰腺癌首選手術(shù)方式［1，3，5～7，13，14］。

胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是最困難的胰腺手術(shù)，盡管腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)并未廣泛開展［15，16］，機(jī)器人輔助手術(shù)的出現(xiàn)使胰十二指腸切除術(shù)能夠在微創(chuàng)條件下完成［7］。Zhou等［11］將8例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與8例開放胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均少于開放手術(shù)組。Buchs等［10］成功完成41例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（15例年齡≥70歲），因此，患者年齡并不是機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的禁忌證。

內(nèi)鏡下吻合技術(shù)是機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)。本組9例行胰腸和膽腸吻合術(shù)，術(shù)中我們使用6-0 prolene編織線完成吻合術(shù)，這在常規(guī)腹腔鏡下是很難完成的。在完成機(jī)器人輔助下手術(shù)后，標(biāo)本從下腹部原有的手術(shù)孔擴(kuò)大成1個(gè)5～8 cm切口取出。利用此切口將胃、腸拉出在腹腔外進(jìn)行如開放手術(shù)一樣的常規(guī)吻合，這樣可以大大保證吻合效果，降低吻合口漏發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是減少機(jī)器人手術(shù)耗材費(fèi)用。有研究［17］顯示與開腹手術(shù)相比，這種技術(shù)可減少腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率。

本組7例胰體尾切除術(shù)中有5例保留脾臟。在傳統(tǒng)腹腔鏡下保留脾臟需要較高的技術(shù)，并且中轉(zhuǎn)開腹的情況并不少見。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供了穩(wěn)定且高清晰度的立體視覺、震顫阻尼系統(tǒng)，第四機(jī)械臂可將胃向上牽拉，充分暴露手術(shù)野，所有這一切都有利于游離、保護(hù)、選擇性結(jié)扎脾血管。

胰腺中段切除術(shù)中，胰腺的吻合方式有2種，Roux-en-Y胰腸吻合和胰胃吻合。Giulianotti等［6］報(bào)道3例機(jī)器人輔助胰中段切除胰胃吻合術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間320 min，平均術(shù)中血233 ml，2例住院時(shí)間為9 d，1例術(shù)后并發(fā)胰漏，經(jīng)保守治療后康復(fù)，住院時(shí)間為27 d。

本組14例（14/33，42.4％）術(shù)后出現(xiàn)胰漏。除1例術(shù)后吻合口漏、1例吻合口出血行二次手術(shù)治療，其余患者均經(jīng)保守治療后順利康復(fù)。胰中段切除術(shù)和Beger術(shù)后胰漏發(fā)生率相對(duì)較高，分別為71.4％（5/7）和75.0％（3/4），胰十二指腸切除術(shù)后胰漏發(fā)生率較低，僅 9.1％（1/11）。Giullianotti等［9］報(bào)道在60例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)胰漏發(fā)生率為31.7％（19/60），其中43例胰體尾切除術(shù)胰漏發(fā)生率為20.9％（9/43），3例機(jī)器人輔助胰腺中段切除術(shù)胰漏發(fā)生率為33.3％（1/3）。胰漏發(fā)生率的不同，我們考慮主要是由于本組研究樣本量較小，同時(shí)在胰中段切除術(shù)和Berger術(shù)中我們使用的是胰管對(duì)胃黏膜的吻合方式，而Giullianottie等［9］采用捆綁式的胰胃吻合方式。

總之，本組33例機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)說明該項(xiàng)技術(shù)是可行的，機(jī)器人胰腺手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及其與開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)療效的比較，尚有待大量的臨床資料證實(shí)。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步和機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，其很可能成為胰腺腫瘤切除術(shù)的首選方法。

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