[摘要] 目的 探討直腸全系膜切除術在中低位直腸癌手術治療中的臨床效果，為更好地應用直腸全系膜切除術提供依據(jù)。 方法 將我院腫瘤科2002年3月～2009年3月收治的250例中低位直腸癌患者的臨床資料作為研究對象，其中130例行直腸全系膜切除術的患者為觀察組，120例未行直腸全系膜切除術的患者為對照組，比較分析兩組患者的術中出血量、術后復發(fā)率、術后生存率、吻合口漏以及并發(fā)癥的情況。 結果 觀察組在術中出血量（>100 mL）、1年內(nèi)復發(fā)率、3年內(nèi)生存率、性功能障礙及排尿功能障礙方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而兩組在吻合口漏、排便功能障礙方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 直腸全系膜切除術能有效減少中低位直腸癌患者的術中出血量、術后復發(fā)率、性功能障礙及排尿功能障礙，有效提高患者的生存率，是臨床手術治療中低位直腸癌的首選方法。

[關鍵詞] 中低位直腸癌；直腸全系膜切除術；療效

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0021-02

Total mesorectal excision for： middle and low rectal carcinoma rectum clinical observation of 250 cases

GUO Xinhai MAO Fumin

Department of Oncology，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

[Abstract] Objective To investigate the rectum total mesorectal resection middle and low rectal cancer surgery in clinical effect， provide a basis for better application of total mesorectal excision. Methods Clinical data of 250 cases of low rectal cancer patients admitted to hospital oncology from March 2002 to March 2009 for the study， 130 cases of the routine rectum total mesorectal resection in the observation group， 120 patients did not total mesorectal excision of rectal surgery in the control group， comparative analysis of two groups with intraoperative blood loss， the recurrence rate， survival rate， consistent with a mouth leak and complications. Results The observation group in intraoperative blood loss （> 100 mL）， the recurrence rate within 1 year， 3 years survival rate of sexual dysfunction and voiding dysfunction was significantly better than the control group， the difference between two groups were statistically significant（P < 0.01）， the two groups in anastomotic leakage， bowel dysfunction difference was not statistically significant（P > 0.05）. Conclusion Total mesorectal resection conclusion rectum can effectively reduce the amount of hemorrhage in patients with low rectal cancer， the recurrence rate， sexual dysfunction and voiding dysfunction， and effectively improve the survival rate is low rectal cancer in clinical surgery the preferred method.

[Key words] Middle and low rectal cancer；Total mesorectal excision；Efficacy

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，直腸癌的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢。外科常采用手術治療的方法來改善患者的生存狀態(tài)，以達到有效治愈的目的。以往將切除足夠腫瘤上下腸段及相關區(qū)域淋巴清掃手術作為直腸癌手術的金標準。但手術因保肛，易導致術后復發(fā)（約12.7%～31%）和向遠處轉移[1]。Heald在1982年提出直腸癌直腸全系膜切除（total mesorectal excision）的理論和操作技術，并證明此種操作方法可使保肛手術的復發(fā)率低至10%以下[2]。隨著臨床科學技術的不斷發(fā)展，直腸全系膜切除術作為直腸癌特別是中低位直腸癌手術的金標準在臨床得到廣泛應用和逐步完善[3，4]。我院腫瘤科對2002年3月～2009年3月收治的中低位直腸癌患者130例采用直腸全系膜切除方法，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院腫瘤科2002年3月～2009年3月收治的250例中低位直腸癌患者的臨床資料作為研究對象。其中男137例，女113例；年齡45～77歲，平均（56.5±8.6）歲；術前 Dukes分期：A期41例，B期92例，C期117例。另外，高分化35例，中分化95例，低分化120例。以130例行直腸全系膜切除術的患者為觀察組，另外120例未行直腸全系膜切除術的患者為對照組。兩組患者的一般資料（性別及比例、平均年齡、Dukes分期以及分化程度等）經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

觀察組取截石位，麻醉后于中下腹正中切口進腹操作，按Dixon術或Miles術切除范圍行直腸全系膜切除術。于腫瘤下緣1～5 cm處切斷直腸，并在避免損傷固有筋膜的基礎上切除直腸系膜，近端切除12～20 cm，注意要充分游離乙狀結腸（必要時繼續(xù)游離降結腸等處），在腸系膜下動靜脈根部距離1 cm處結扎切斷，銳性分離骶前間隙盆筋膜臟層與壁層直至肛提肌平面。注意保護盆腔神經(jīng)（叢）。切除直腸腫瘤后切線距齒狀線1～1.5 cm以上者可行保肛術。對腺癌、乳頭狀癌等腫瘤較小者于下緣1 cm切除，潰瘍型癌可于下緣2～3 cm切除，黏液腺癌或黏液癌于下緣3～5 cm切除，因黏液腺癌或黏液癌較早期易引起淋巴結轉移，一般對此患者不作保肛手術，而采用Miles根治術。而對直腸結腸吻合采用單（或雙）吻合器法。對照組采用 Dixon或 Miles手術。

1.3 隨訪觀察

對所有患者隨訪觀察3年，記錄兩組患者的術中出血量、術后1年復發(fā)率、術后3年生存率、吻合口漏、性功能障礙、排尿功能障礙以及排便功能障礙等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

觀察組在術中出血量（>100 mL）、術后1年復發(fā)率、術后3年生存率、性功能障礙及排尿功能障礙方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而兩組在吻合口漏、排便功能障礙方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，外科常采用手術治療手段以達到有效治愈的目的。但傳統(tǒng)的手術方法術后易發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉移。局部復發(fā)是直接影響中低位直腸癌術后療效的一個重要因素，對保肛手術則是致命打擊。對外科醫(yī)師來講，始終把提高療效、降低局部復發(fā)率和提高患者術后生活質量聯(lián)系在一起。如何能達到降低局部復發(fā)率又避免結腸造口具有同樣重要的意義。自Heald在1982年提出直腸癌直腸全系膜切除（total mesorector excision）的理論和操作技術，隨著臨床科學技術的不斷發(fā)展，直腸全系膜切除術作為直腸癌特別是中低位直腸癌手術的金標準在臨床得到廣泛應用和逐步完善，并有效降低了保肛手術的局部復發(fā)率。

過去為了達到根治腫瘤的目的，直腸癌遠端腸管的切除范圍需要達到5 cm以上，依據(jù)1910年Hamdley報道，直腸癌沿腸壁向遠端的擴散可達5 cm。近年來，直腸癌保肛手術愈來愈多，人們對直腸癌的擴散方式也進行了大量研究，實際上直腸癌沿腸壁向遠側侵犯和擴散的距離有限，僅有約4%～10%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠側的轉移超過1 cm，而且主要為局部晚期或分化很差的直腸癌。因此，愈來愈多的學者提出直腸癌遠端的切除范圍在無張力狀態(tài)下達到2 cm以上即可，更有學者提出1 cm以上即為安全的切除范圍。這一理論為低位，尤其是超低位直腸癌的保肛手術提供了理論依據(jù)。

但遺憾的是手術后盆腔及吻合口的復發(fā)率居高不下，而且其中一個常見現(xiàn)象是絕大多數(shù)的吻合口復發(fā)位于吻合口的后方、腸壁外或盆腔內(nèi)，只有極少數(shù)的患者復發(fā)灶位于腸腔內(nèi)，這與局部復發(fā)大多是由吻合口部位腫瘤種植引起的推測不一致，說明復發(fā)可能主要是由于腸腔外的原因。

1982年Heald在對切除的直腸癌標本研究中指出，即使直腸癌沿壁內(nèi)向遠側轉移距離在0.5 cm以內(nèi)，其系膜微小病灶向遠側轉移仍可達到4 cm以下。因此，為更好地進行保肛手術，提高患者術后的控便能力，手術時應控制遠側腸管的切除范圍在1 cm以內(nèi)，沿提肛肌表面將所有遠端直腸后方的系膜以及血管全部切除。另外，在手術游離直腸時要避免損傷直腸固有筋膜，應沿骶前筋膜（Waldeyer筋膜）與直腸固有筋膜的間隙進行銳性分離，保證直腸及其脂肪系膜組織被完整的切除，因此稱為“全直腸系膜切除術”[5]。

本組通過對130例直腸癌患者采用直腸全系膜切除術治療，另外120例采用非直腸全系膜切除術治療。結果顯示：采用直腸全系膜切除術治療的觀察組在術中出血量（>100 mL）、術后1年復發(fā)率、術后3年生存率、性功能障礙及排尿功能障礙方面明顯優(yōu)于采用非直腸全系膜切除術治療的對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；在吻合口漏方面，觀察組的發(fā)生率為8.46%，高于對照組的7.50%，但兩組在吻合口漏、排便功能障礙方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）?？梢?，直腸全系膜切除術能有效減少直腸癌患者的術中出血量、術后復發(fā)率、性功能障礙及排尿功能障礙，有效提高患者的生存率，是臨床手術治療中低位直腸癌的首選方法。

患者術后復發(fā)的原因主要不是腸管的切除長度不夠或周圍淋巴及組織清除不徹底，而是直腸系膜切除不充分。因此術中應注意不但切斷遠端腸管時距離腫瘤的長度要>2 cm[6]，而且在避免損傷固有筋膜的基礎上切除直腸系膜，近端切除12～20 cm，銳性分離骶前間隙盆筋膜臟層與壁層，保護筋膜完整性[7，8]。另外，要注意充分游離乙狀結腸（必要時繼續(xù)游離降結腸等處），使吻合口無張力。此外，還要注意保護盆腔神經(jīng)（叢），以保全患者的盆腔神經(jīng)功能，提高患者的生命質量。

[參考文獻]

[1] 徐元. 38例直腸癌直腸全系膜切除臨床分析[J].中國醫(yī)藥前沿，2009，4（20）：62-63.

[2] Heald RJ，Chir M，Karanjia NS. Results of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg，1982，16：848-857.

[3] 郁寶銘. 低位直腸癌保肛手術理念與技術的發(fā)展[J]. 腫瘤學雜志，2006，12（1）：4-5.

[4] 武愛文，顧晉，王嘉. 全直腸系膜切除和術前放化療對直腸癌局部復發(fā)的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，5（3）：207-209.

[5] 黃海旺，秦誠. 直腸癌全系膜切除聯(lián)合吻合器及超聲刀治療中低位直腸癌35例報告[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（3）：275-276.

[6] 張學貞. 直腸全系膜切除在中低位直腸癌根治術中的應用及評價[J]. 山東醫(yī)藥，2007，47（8）：61-62.

[7] 余陽艷，林雪華. 直腸癌直腸全系膜切除 96 例臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2010，3（20）：42-43.

[8] 文湘龍，陳健忠. 低位直腸癌保肛手術87例分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2009，7（7）：54-55.

（收稿日期：2012-04-18）