[摘要] 目的 觀察塞來昔布（西樂葆）對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和安全性。 方法 行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者50例，隨機分為兩組，實驗組術(shù)前術(shù)后均口服塞來昔布，對照組僅術(shù)后使用靜脈用自控鎮(zhèn)痛泵，觀察人工全膝關(guān)節(jié)置換后患者疼痛程度和膝關(guān)節(jié)的活動度。 結(jié)果 實驗組術(shù)后6～48 h靜息疼痛VAS評分顯著低于對照組。兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能方面顯示，實驗組術(shù)后2 d、14 d被動活動度顯著高于對照組；實驗組和對照組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率分別為40%和44%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)中出血量研究組為（181.9±5.4） mL，對照組為（177.4±6.9） mL；術(shù)后出血量研究組為（544.7±2.7） mL，對照組為（511.4±3.1） mL；術(shù)后輸血量研究組為（385.5±7.3）mL，對照組為（393.3±6.7） mL，上述指標(biāo)兩組對比結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 西樂葆對手術(shù)后鎮(zhèn)痛具有滿意的療效和安全性，能明顯改善術(shù)后2周內(nèi)的關(guān)節(jié)被動活動范圍，適合于人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞] 塞來昔布；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；鎮(zhèn)痛；圍手術(shù)期

[中圖分類號] R687.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2012）30-0001-03

Efficacy of celecoxib in the treatment of peri-operative pain of TKA patients HUANG Jiang ZHOU Yang CHEN Wenzhao

Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of celecoxib（Celebrex） on total knee replacement in the operation period of patients with postoperative analgesia. Methods Unilateral total knee replacement in 50 patients，were randomly divided into two groups. The experimental group：before and after operation were treated with oral celecoxib； the control group： only postoperative intravenous patient-controlled analgesia pump. Observed on artificial total knee arthroplasty in patients with knee pain severity and activity. Results The experimental group after 6-48 h VAS resting pain score was significantly lower than that of control group. Two groups of joint function after operation，patients of the experimental group 2，14 d passive activity was significantly higher than that in control group.Postoperative nausea and vomiting incidence rate，the experimental group was 40% and the control group was 44%. the project two group showed no statistical difference ISO（P > 0.05）. The amount of bleeding in experimental group was （181.9±5.4） mL，（177.4±6.9） mL in the control group； postoperative bleeding study group was （544.7±2.7） mL，（511.4±3.1） mL in the control group； postoperative blood transfusion volume study group was（385.5±7.3） mL，（393.3±6.7） mL in the control group， the project two groups showed no statistical difference ISO（P > 0.05）. Conclusion Celebrex on analgesia after operation with satisfactory efficacy and safety，can significantly improve within 2 weeks after the operation of passive joint motion range， suitable for artificial total knee replacement in the operation period of postoperative analgesia.

[Key words] Celecoxib；Arthroplasty，replacement，knee；Analgesia；Peri-operation

手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)對外周傷害感受器敏感的前列腺素合成[1]，非類固醇類抗炎藥物（NSAID）可抑制前列腺素在脊髓和周圍神經(jīng)的合成，因此可以降低術(shù)后的痛覺敏感[2]。有文獻表明NSAID可減少術(shù)后阿片類用藥[3]及減少30%術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，然而NSAID圍手術(shù)期止痛效果仍然尚未確定[4]。一些研究認(rèn)為圍手術(shù)期使用NSAID能改善膝關(guān)節(jié)鏡和脊柱融合術(shù)術(shù)后疼痛[5，6]。然而，很少有文獻討論全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期使用NSAID的鎮(zhèn)痛效果。羅非考昔已經(jīng)被應(yīng)用于之前的圍手術(shù)期藥物研究。然而，在2004年9月，由于它易引起血栓尤其是心肌梗死的原因而退出了市場。

塞來昔布是一種選擇性的環(huán)氧合酶2抑制劑，亦是一種有效的術(shù)后急性疼痛鎮(zhèn)痛藥[7]。盡管術(shù)前使用非選擇性NSAID有增加出血的風(fēng)險[8]，塞來昔布（1 200 mg/d）對血清促凝血素或血小板機能沒有影響[7]。塞來昔布與傳統(tǒng)的NSAID相比有相似的鎮(zhèn)痛作用[4]。為了在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尤其在術(shù)后第一周，能達到更小的疼痛及更好的康復(fù)，患者術(shù)前口服塞來昔布是合理的。盡管之前的研究已經(jīng)評價了羅非考昔的止痛效果是有效的，迄今為止很少有研究評價塞來昔布在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1資料與方法

1.1 臨床資料

2010年4月～2012年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科實施單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換的患者，所有的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)都由同一醫(yī)生完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次置換的骨關(guān)節(jié)炎，年齡在60歲以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全末期、既往有腦血管意外病史、消化性潰瘍、新近的心肌梗死（1年內(nèi)），對NSAID或嗎啡過敏的患者。符合條件的患者共50例，男20例，女30例；年齡52～78歲，平均66歲，體重47～72 kg，平均63 kg。在隨機、前瞻及雙盲研究的前提下，按隨機數(shù)字法分成兩組：①實驗組25例，術(shù)前術(shù)后均口服塞來昔布；②對照組25例，術(shù)后給予患者自控嗎啡鎮(zhèn)痛泵。

1.2實驗方法

實驗組（n = 25）：術(shù)前3 d口服塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080059，200 mg/粒，6粒/盒）200 mg/12 h，且術(shù)前1 h口服400 mg塞來昔布膠囊，術(shù)后7 d口服塞來昔布膠囊，200 mg/12 h。對照組：術(shù)后給予患者自控嗎啡鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia morphine）。配有嗎啡（1 mg/mL）的鎮(zhèn)痛液100 mL，每間隔10 min自動泵入靜脈2 mL鎮(zhèn)痛液。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，膝前正中切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)入路，髓內(nèi)定位系統(tǒng)，骨水泥假體固定。

1.3評價指標(biāo)

包括膝關(guān)節(jié)疼痛評分，膝關(guān)節(jié)活動度、出血量及術(shù)后惡心嘔吐。疼痛分?jǐn)?shù)采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）測得，0分表示不痛，10分表示最痛[9]。疼痛評分由同一個觀察者來完成，分別在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6、12、24、36、48 h患膝靜止時進行測評。使用量角器測量患膝的活動范圍（ROM），患者仰臥于床上，辨別骨性標(biāo)志：股骨大轉(zhuǎn)子、外側(cè)股骨髁及外踝，以助于量角器放置。所有的患膝術(shù)前術(shù)后的活動度都由同一位參與研究的護士完成。所有患者均使用CPM機進行鍛煉，2次/d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS 12.0進行分析，計量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，多組間采用方差分析，兩組行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者靜息時疼痛的VAS評分比較

實驗組與對照組術(shù)后6～48 h靜息疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h手術(shù)切口疼痛的VAS評分比較（x±s，分）

2.2 兩組術(shù)后2、14 d關(guān)節(jié)被動活動度比較

實驗組術(shù)后2、14 d被動活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 術(shù)后2、14 d關(guān)節(jié)被動活動度比較（x±s，°）

2.3 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

實驗組和對照組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為40%和44%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

2.4兩組患者的出血量比較

術(shù)中出血量研究組為（181.9±5.4）mL，對照組為（177.4±6.9） mL；術(shù)后出血量研究組為（544.7±2.7） mL，對照組為（511.4±3.1） mL；術(shù)后輸血量研究組為（385.5±7.3） mL，對照組為（393.3±6.7） mL，上述指標(biāo)兩組對比結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

表4 兩組患者的出血量比較（x±s，mL）

3討論

3.1選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑的作用機制

與傳統(tǒng)的非選擇性NSAID相比，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中是一個更好的選擇。選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑對胃腸道黏膜刺激更小，心血管事件方面風(fēng)險更小。有資料顯示選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑與傳統(tǒng)的非選擇性NSAID相比，對胃腸毒性更小[13]。同時另一項研究表明選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑也有增加心血管事件、心肌梗死、中風(fēng)及心力衰竭的風(fēng)險[14]。White WB等[15]闡明選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑與安慰劑及非選擇性NSAID比，不會顯著增加心血管事件的風(fēng)險。然而就嚴(yán)重的脈管事件而言，昔布類和傳統(tǒng)的非選擇性NSAID沒有任何不同。選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑比傳統(tǒng)的非選擇性NSAID可以引起更少的出血，因為昔布類不會干涉正常的血小板聚集和止血機制，反之，非選擇性NSAID會顯著減少血小板聚集及血清血栓素B2[12]。之前有研究顯示，使用非選擇性NSAID如布洛芬可顯著性增加全髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血量[4]。因此，我們建議在圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑是最理想的。

3.2研究結(jié)果

之前的研究表明，術(shù)前給予非選擇性NSAID會增加出血的風(fēng)險[8]，非選擇性NSAID能可逆地抑制環(huán)氧化酶及干擾血小板功能，然而選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑與前者相比抗血小板作用更小[12]。在這項研究中，圍手術(shù)期給予400 mg塞來昔布對出血量沒有明顯影響，因此可以間接地斷定塞來昔布對血清血栓素或血小板功能幾乎沒有影響[3]。本研究中即使兩組均可以服用阿司匹林，阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用也可以混淆塞來昔布的益處，然而阿司匹林的使用不會妨礙塞來昔布對于血栓栓子的不利作用。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期口服選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑塞來昔布可減輕術(shù)后患膝靜息時VAS疼痛得分，可以改善患膝活動度恢復(fù)的結(jié)果。昔布類藥物對于術(shù)后疼痛是有效的鎮(zhèn)痛藥[3]。有一項研究表明，圍手術(shù)期給予劑量400 mg塞來昔布比給予劑量200 mg塞來昔布更能減少嗎啡的使用[10]。因此，我們認(rèn)為控制急性術(shù)后疼痛，400 mg塞來昔布比200 mg更理想[11]。在我們的研究中，實驗組在術(shù)后24 h及48 h靜息時VAS疼痛得分均較對照組有顯著的降低。在術(shù)后14 d，實驗組與對照組相比，膝關(guān)節(jié)活動度有明顯改善。在術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率方面，實驗組（40%）較對照組（44%）發(fā)生率低，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在這方面有必要采用大樣本做進一步的研究。

3.3 研究局限性

本項研究的一個局限是缺乏真正的安慰對照組，然而安慰劑的使用會有在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理的倫理學(xué)憂慮。因此我們采用一種主動控制的實驗設(shè)計，由塞來昔布治療（實驗組）與患者自控嗎啡鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia morphine）（對照組）相比較。本項研究的另一個局限是研究周期有限，我們記錄的數(shù)據(jù)僅僅是術(shù)后14 d，雖然我們闡明了塞來昔布組比對照組在術(shù)后14 d內(nèi)有更好的康復(fù)結(jié)果，然而長期有效性還存在疑問。是否在術(shù)后48 h靜息疼痛VAS分?jǐn)?shù)才達到最顯著仍有待商榷。有一種可能性是，真正的差異是存在的，盡管我們已經(jīng)表明在我們的研究中已經(jīng)有足夠有力的樣本量，仍然需要一個更大的樣本量來證實這種差異。

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（收稿日期：2012-08-02）