[摘要] 目的 比較在椎弓根螺釘固定基礎上后路椎體間自體骨融合與Cage融合治療下腰椎不穩(wěn)的療效。 方法 采用隨機分組的方法，將2009年1月～2010年6月間本院收治的48例下腰椎不穩(wěn)的患者分為兩組，研究組24例在椎弓根螺釘固定基礎上行后路椎體間自體骨融合，對照組24例在椎弓根螺釘固定基礎上行后路椎體間Cage融合，比較兩組患者的治療效果。 結果 兩組患者出血量、手術時間、住院時間、腰背痛手術評分、并發(fā)癥發(fā)生率和融合率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；而研究組椎間隙高度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 后路椎體間自體骨融合與Cage融合一樣可作為下腰椎不穩(wěn)的治療措施，但缺點是術后椎間隙高度丟失較Cage多。

[關鍵詞] 下腰椎不穩(wěn)；自體骨融合；Cage融合；椎弓根螺釘固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0038-02

Posterior lumbar interbody fusion with autologous bone or cage for treatment of instability of lower lumbar： A prospective randomized controlled study

GU Shaofei FAN Yajun

Department of Orthopedics， the People's Hospital of Ganyu County in Jiangsu Province， Ganyu 222100， China

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy of posterior lumbar interbody fusion by using autologous bone or cage for treatment of instability of lower lumbar on the basis of the pedicle screw fixation. Methods By using randomized controlled trail， 48 patients with instability of lower lumbar who stayed and were treated in our hospital were divided into control group （24 cases） and study group （24 cases） from January 2009 to June 2010. Cases in study group were given the therapy of posterior lumbar interbody fusion with autologous bone on the basis of the pedicle screw fixation system， whereas cases in control group were given the therapy of posterior lumbar interbody fusion with cage on the basis of the pedicle screw fixation system. Observed and compared the efficacy between two groups. Results The significant difference of blood loss， operative time， hospital stay， JOA score， incidence rate of complication and fusing rate was not founded between two groups （P all > 0.05）. The intervertebral space height in study group was significantly lower than that in control group， and there was significant difference between two groups. Conclusion The posterior lumbar interbody fusion can be used for treatment of adult instability of lower lumbar just like cage fusing. But compared with cage fusing， there is significant loss of intervertebral space height.

[Key words] Instability of lower lumbar； Autologous fusion； Cage fusion； Pedicle screw fixation

腰椎不穩(wěn)主要指腰椎運動節(jié)段或脊柱功能單位剛度的下降，使該節(jié)段活動范圍超過正常、活動性質(zhì)改變，而引起相應臨床表現(xiàn)的一個病理現(xiàn)象[1]。非手術治療是腰椎不穩(wěn)癥的主要治療措施，部分患者需手術融合病變節(jié)段重建脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)根的松解。目前認為椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定加Cage融合是目前治療腰椎不穩(wěn)的主要手術方式，但臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)使用自體骨塊行椎間融合亦能達到與Cage融合相似的效果。本研究比較了在椎弓根螺釘固定基礎上自體骨融合與Cage融合的臨床療效，旨在為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年1月～2010年6月收治的共48例下腰椎不穩(wěn)患者，隨機分為兩組。其中研究組24例，男16例，女8例，年齡36～78歲，平均（55.06±12.54）歲；退變性不穩(wěn)14例，峽部裂性滑脫不穩(wěn)8例，醫(yī)源性不穩(wěn)2例；L3～4 3例，L4～5 13例，L5～S1 8例；本組患者在椎弓根螺釘固定基礎上予以自體骨融合治療。對照組24例，男17例，女7例，年齡35～79歲，平均（53.97±12.72）歲；退變性不穩(wěn)13例，峽部裂性滑脫不穩(wěn)8例，醫(yī)源性不穩(wěn)3例；本組患者在椎弓根螺釘固定基礎上予以后路椎體間Cage融合治療。納入標準：①保守治療無效；②存在明顯的腰椎間盤、椎間關節(jié)等退變，并排除其他疾病所引起；③椎體前緣有牽張性骨刺形成或椎間隙明顯狹窄，影像學顯示椎體移位>4 mm或椎間角變化>10°。兩組患者在年齡、性別、病情方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，該項研究得到本院倫理委員會批準同意。

1.2 手術方法

研究組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，以病變椎體為中心作腰背部正中切口，上下各超過病變部位一個棘突，剝離棘突附著的肌肉，用撐開器撐開兩邊的肌肉顯露椎板、黃韌帶及小關節(jié)等后方結構，在病椎及其下方椎骨分別置入椎弓根螺釘，C型臂確定螺釘是否準確，然后選擇癥狀明顯的一側行患椎半椎板及小關節(jié)突切除，必要時切除全椎板。將切除的椎板和棘突徹底清除表面軟組織，用咬骨鉗咬成骨粒以備植骨用。顯露神經(jīng)根、硬膜囊及側隱窩，擴大椎管和側隱窩，切除椎間盤組織和椎體后緣的骨贅，保留骨性終板，充分松解神經(jīng)根和減壓后安裝連接棒，有滑移的患者撐開椎間隙后擰緊提拉釘復位，無滑移者撐開椎間隙恢復正常的椎間隙高度后擰緊螺母。椎間隙植入骨粒的后緣低于椎體約2 mm，壓實植入骨塊，椎弓根螺釘加壓固定后安裝橫連桿。止血沖洗留置引流后關閉切口。對照組手術方法大致與研究組相同，將椎板切除的碎骨塊填充到Cage內(nèi)壓實，將Cage植入椎間隙內(nèi)，后緣沉入椎體后緣約3 mm，椎體滑脫者采用器械提拉復位滑脫的椎體，縱向加壓固定椎弓根釘系統(tǒng)。術后臥床3～4周后佩戴支具下床活動。

1.3 觀察指標

手術時間、出血量、住院時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、日本骨科協(xié)會（JOA）腰背痛手術評分（術后3個月和6個月）及融合率（術后1年）；術后3個月和6個月分別測量椎間隙高度。比較兩組患者上述指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用似然比檢驗；P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

兩組患者出血量、手術時間、住院時間、腰背痛手術評分、并發(fā)癥發(fā)生率和融合率差異無統(tǒng)計學意義（t = 1.02，t = 0.78，t = 1.29，χ2=0.22，t = 1.09，t = 0.34，χ2=0.22，P均 > 0.05）；而研究組椎間隙高度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 4.46，t = 7.35，P均 < 0.05）。見表1。

3 討論

下腰椎不穩(wěn)主要由退變、創(chuàng)傷、腫瘤、先天發(fā)育缺陷及醫(yī)源性等因素引起[2，3]，退變性是其最常見的原因[4]。早期或癥狀較輕的患者可以采取保守治療。對于保守治療無效患者可取手術治療，目的是重建脊柱穩(wěn)定性，維持椎間隙和椎間孔高度，避免神經(jīng)根受壓。其穩(wěn)定性維持主要通過脊柱融合來實現(xiàn)。如單純施行椎管減壓，則進一步破壞脊柱后柱結構，使其穩(wěn)定性進一步下降。因此植骨融合才能確保脊柱永久穩(wěn)定。雖然大量的生物力學文獻證明后路腰椎椎體間融合術理論上有更多優(yōu)點[4]，但因植骨塊強度有限，可發(fā)生植骨移位和塌陷吸收，從而影響療效。因此學者們研究了新的融合器，目前Cage是最常用的融合器。Cage是采用聚醚醚酮（polyether ether ketone，PEEK）材料制成，植入時可通過撐開力使椎間盤纖維環(huán)和韌帶保持張力，植入的松質(zhì)骨有利于誘導與椎體骨的融合和穩(wěn)定。但臨床應用發(fā)現(xiàn)單獨使用時由于無法控制牽張力，容易發(fā)生移位、脫出等并發(fā)癥[5]。Cage融合聯(lián)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，可提高脊柱對剪力和旋轉力的抵抗，達到可靠的固定效果。本研究中，24例患者采用Cage融合聯(lián)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，術后1年融合率為87.50%，未見Cage移位，說明其療效確切。

雖然Cage融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療治療下腰椎不穩(wěn)療效確切，但其主要缺點是費用昂貴。因此，作者對部分下腰椎不穩(wěn)患者采取后路椎體間自體骨融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療。與Cage融合組相比，自體骨融合組在出血量、手術時間、住院時間、JOA評分、并發(fā)癥的發(fā)生率及融合率方面無明顯區(qū)別，說明在椎弓根螺釘固定基礎上自體骨融合可達到與Cage融合相似的效果。但其術后3個月和6個月椎間隙高度顯著低于Cage融合組，差異有統(tǒng)計學意義。究其原因，筆者認為是采用自體骨椎間融合時，植入骨塊可發(fā)生不同程度的吸收，加上其所承受的負荷，因此術后椎間隙高度會有一定程度丟失；而Cage融合在植骨材料發(fā)生吸收和重建時，仍有很好的支撐作用，故椎間隙高度丟失不明顯。

綜上所述，筆者認為在椎弓根螺釘固定基礎上，自體骨融合與Cage融合一樣可作為下腰椎不穩(wěn)的治療措施，這為臨床治療決策提供了更多選擇。但本研究隨訪時間較短，遠期療效如何，還有待進一步臨床觀察。

[參考文獻]

[1] Zagra A，Minoia L，Archetti M，et al. Prospective study of a new dynamic stabilisation system in the treatment of degenerative discopathy and instability of the lumbar spine[J]. Eur Spine J，2012，21（Suppl 1N）：S83-S89.

[2] Kanemura A，Doita M，Kasahara K，et al. The influence of sagittal instability factors on clinical lumbar spinal symptoms[J]. J Spinal Disord Tech，2009，22（7）：479-485.

[3] Tuli SM，Kapoor V，Jain AK，et al. Spinaplasty following lumbar laminectomy for multilevel lumbar spinal stenosis to prevent iatrogenic instability[J]. Indian J Orthop，2011，45（5）：396-403.

[4] Scheufler KM，Dohmen H，Vougioukas VI. Percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability[J]. Neurosurgery，2007，60（4 Suppl 2）：203-212，213.

[5] 馬俊. 腰椎滑脫復位Cage融合內(nèi)固定手術療效觀察[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（8）：116-117.

（收稿日期：2012-07-20）