[摘要] 目的 分析結(jié)核病患者的耐藥狀況，討論應(yīng)對(duì)計(jì)策，為耐藥結(jié)核的治療提供參考。 方法 對(duì)結(jié)核患者的臨床分離株進(jìn)行菌種鑒定，對(duì)鑒定為結(jié)核分枝桿菌的臨床分離株進(jìn)行藥物敏感檢測(cè)。采用絕對(duì)濃度法的間接法，藥敏試驗(yàn)的藥物采用臨床治療的常規(guī)藥物。 結(jié)果 結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率為27.28%，異煙肼、利福平耐藥狀況最為突出，其耐藥率分別為16.65%、14.24%。治療方案合理、規(guī)則用藥、治療中斷、患者的個(gè)人收入及既往治療史是結(jié)核病患者耐藥發(fā)生的影響因素。 結(jié)論 單一耐藥的比例下降，但是耐藥菌的發(fā)展趨勢(shì)是多重耐藥，這為臨床上采用的以此二種藥物為主的四聯(lián)療法構(gòu)成了挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核??；耐藥狀況； 結(jié)核分枝桿菌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0123-02

Analysis of drug resistance in tuberculosis patients

LE Haiying1 CHENG Xiaoxing2

1.The Outpatient Department on TB， Yinzhou People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Yinzhou 315040， China； 2.The Tuberculosis Institute of 309 Hospital of PLA， Beijing 100091， China

[Abstract] Objective To analyze patients with tuberculosis resistance situation and discuss strategies in order to provide the reference for the treatment of drug-resistant TB. Methods We identified the clinical separation plant species of the tuberculosis patients and used the clinical drug sensitive detection with absolutely concentration for the separation plant identified as mycobacterium tuberculosis. The drug which we used in susceptibility test were conventional drugs. Results The total resistance of mycobacterium tuberculosis was 27.28%， the resistance of isoniazid、rifabutin were the most outstanding and the resistance were 16.65%， 14.24% respectively. Reasonable treatment options， rules， medication， treatment interruption， personal income and prior treatment history of patients were the influencing factors with TB drug resistance. Conclusion The single drug resistance ratio drops， but drug-resistant bacteria is multiple resistance， this situation pose is great challenges for clinical used with two kinds of drug primarily quad therapy.

[Key words] Tuberculosis； Drug-resistant condition； Mycobacterium tuberculosis.

我國(guó)是世界上結(jié)核病流行最嚴(yán)重的地區(qū)之一，此病也是重點(diǎn)控制的傳染病。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群是引發(fā)結(jié)核病的罪魁禍?zhǔn)?，人?lèi)的結(jié)核病主要是由結(jié)核分枝桿菌引起的。近年來(lái)耐藥結(jié)核病狀況不容樂(lè)觀，這無(wú)疑加劇了結(jié)核病的嚴(yán)重態(tài)勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生部早在2007年就著手開(kāi)展了全國(guó)結(jié)核病的耐藥性基線調(diào)查。對(duì)結(jié)核病耐藥性的調(diào)查可以對(duì)引起耐藥的影響因素進(jìn)行評(píng)估，掌控國(guó)內(nèi)各地區(qū)結(jié)核病流行株的特征及其生物學(xué)的特征，以實(shí)現(xiàn)在臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療。本文就筆者所在的醫(yī)療單位，就結(jié)核病患者的耐藥狀況進(jìn)行分析，并討論耐藥結(jié)核病癥的治療對(duì)策，為結(jié)核病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例均來(lái)自筆者所在醫(yī)院2011年10月～2012年4月期間就診的肺結(jié)核患者。所有患者均經(jīng)過(guò)病理學(xué)、影像學(xué)檢驗(yàn)確診為肺結(jié)核患者，患者的患病狀況不盡相同。對(duì)納入研究范圍的患者進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)，收集患者的痰液標(biāo)本分離結(jié)核菌株，結(jié)果獲得256株病菌分離株，之后進(jìn)行菌株的鑒定，對(duì)結(jié)核桿菌再進(jìn)一步實(shí)施耐藥性檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1資料收集 對(duì)納入研究范圍的患者，統(tǒng)計(jì)其基礎(chǔ)資料。在經(jīng)過(guò)患者知情同意之后，調(diào)研結(jié)核病患者其臨床診治歷史狀況，以進(jìn)一步了解患者的病情變化。收集患者的痰液標(biāo)本。

1.2.2主要儀器和試劑 培養(yǎng)箱（LHS-250Sc， 上海浦東榮豐科學(xué)儀器有限公司），生物安全柜（BHC-1300ⅡA2 ，阿爾泰實(shí)驗(yàn)設(shè)備）。培養(yǎng)基包括改良的L-J培養(yǎng)基和藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)基。

1.2.3藥敏試驗(yàn) 按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》采用絕對(duì)濃度法的間接法，在改良羅氏培養(yǎng)基上進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)的藥物采用臨床治療的常規(guī)藥物，即異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、氧氟沙星（OFX）五種藥物，均是從藥廠中取得的純品。與不含藥的對(duì)照培養(yǎng)基進(jìn)行比較，若含有藥物的培養(yǎng)基上無(wú)菌落生長(zhǎng)為敏感，相反若培養(yǎng)基上的菌落數(shù)目超過(guò)20個(gè)即判斷為耐藥。對(duì)于藥敏性實(shí)驗(yàn)都要用結(jié)核分枝桿菌的參考菌株（H37R敏感株）檢測(cè)含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件（v19.0），對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)進(jìn)而對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1總耐藥率

256株結(jié)核分枝桿菌分離株中，對(duì)異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、氧氟沙星（OFX）五種藥物全部敏感的32株，占總體菌株的12.16%。任一耐藥（對(duì) 1 種或 1 種以上抗結(jié)核藥耐藥）為133例，占總體菌株的27.28%。初治組耐藥率與復(fù)治組的耐藥率差異經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.75，P > 0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 結(jié)核病患者的診治狀況對(duì)菌株耐藥率的統(tǒng)計(jì)

2.2對(duì)不同藥物的耐藥率

藥敏試驗(yàn)的藥物采用臨床治療的常規(guī)藥物，即異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星五種藥物。綜合比較后發(fā)現(xiàn)，256株病菌分離株中異煙肼、利福平耐藥狀況最為突出，其病例數(shù)分別為43、38例，耐藥率分別為16.79%、14.84%（占所有研究的結(jié)核病患者的比例）；而氧氟沙星、鏈霉素及其他藥物的病例數(shù)分別為25、14、136例，其耐藥率分別為9.77%、5.46%、53.12%。結(jié)核病患者的診治狀況對(duì)菌株耐藥率也有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.825，P < 0.05）。在研究中還發(fā)現(xiàn)很多復(fù)治組的患者存在不同程度耐多藥狀況，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示耐多藥患者占總體的比例為3.6%，這為臨床醫(yī)療帶來(lái)困難。

2.3結(jié)核病患者耐藥可能影響原因的Logistic多因素分析

基于結(jié)核病患者耐藥狀況嚴(yán)重，為了對(duì)結(jié)核病患者耐藥可能的影響因素進(jìn)行了解，筆者將患者的性別、治療方案是否合理等各種可能的影響因素進(jìn)行了Logistic多因素回歸分析，由表2的具體的結(jié)果可以看出，治療方案合理、規(guī)則用藥、治療中斷、患者的個(gè)人收入及既往治療史均與結(jié)核病患者耐藥發(fā)生有關(guān)，是其影響因素。

表2 結(jié)核病患者耐藥可能影響原因的Logistic多因素分析

3 討論

結(jié)核病屬于慢性的感染性疾病，其中肺部的結(jié)核是最常見(jiàn)的，相應(yīng)的傳播途徑也是經(jīng)過(guò)呼吸道。耐藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和掌控結(jié)核病狀況的重要途徑，檢測(cè)結(jié)果可以作為結(jié)核病的防治規(guī)劃的依據(jù)。我國(guó)人口眾多，耐藥結(jié)核病的狀況也不能一概而論，地區(qū)之間存在的差異在耐藥結(jié)核病的診治時(shí)是要充分考慮的。河南省是我國(guó)的人口大省，同時(shí)也是全國(guó)耐藥結(jié)核病發(fā)生率最多的省份。閆國(guó)蕊，楊萍等人[1]對(duì)河南省的結(jié)核病流行病學(xué)進(jìn)行研究，回溯了1985 、1990 、2000年三次的結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)研究的結(jié)果，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對(duì)結(jié)核桿菌的發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行分析。四川地區(qū)的結(jié)核病研究結(jié)果[2]顯示復(fù)治患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象的概率要高于初治患者。耐藥菌還有性別差異，男性耐藥率要高于女性，因此農(nóng)村的男性患者是監(jiān)測(cè)耐藥結(jié)核桿菌發(fā)展態(tài)勢(shì)的重要目標(biāo)人群。

耐藥結(jié)核病的規(guī)劃管理，簡(jiǎn)稱(chēng)為PDMT，是在國(guó)家相關(guān)的結(jié)核病防治部門(mén)的支持和配合之下，對(duì)結(jié)核病患者的病癥發(fā)現(xiàn)、治療、病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、耐藥性的判斷等一系列有效的耐藥結(jié)核病患者的管理，規(guī)劃效果的評(píng)價(jià)也是其中的一部分。規(guī)劃管理的實(shí)施可以掌控結(jié)核病的發(fā)展態(tài)勢(shì)，降低健康人（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員）罹患結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病的概率，為科學(xué)應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核提供資料。

當(dāng)前對(duì)結(jié)核病的治療是采用一線和二線藥物相結(jié)合的方式。一線藥物聯(lián)合使用的診療周期是6個(gè)月，之后耐藥菌的發(fā)展或者患者的依從性等原因造成的治療失敗，再使用二線藥物進(jìn)行治療。耐藥結(jié)核病的發(fā)生主要是由于多種抗結(jié)核藥物的不合理聯(lián)合用藥。要克服耐藥結(jié)核桿菌對(duì)診治效果的影響，就要盡量避開(kāi)引起耐藥菌發(fā)展的因素。此外，基于結(jié)核病患者耐藥狀況嚴(yán)重，筆者對(duì)結(jié)合病患者耐藥狀況各種可能的影響因素進(jìn)行了Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，治療方案合理、規(guī)則用藥、治療中斷、患者的個(gè)人收入及既往治療史均與結(jié)核病患者耐藥發(fā)生有關(guān)，提示以上的各個(gè)因素與結(jié)核病患者的耐藥狀況的發(fā)生存在著潛在的聯(lián)系，我們應(yīng)該針對(duì)各種可能的因素對(duì)患者的治療方案及措施進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到較好的治療效果。

左氧氟沙星屬于二線藥物中的氟喹諾酮類(lèi)新一代的藥物，其具有較強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌的活性[3]。左氧氟沙星的抗結(jié)核桿菌的活性是氧氟沙星的兩倍，其口服吸收迅速，體內(nèi)吸收之后滲透進(jìn)入支氣管-肺屏障的濃度較高。武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院的董咸峰等人對(duì)含左氧氟沙星方案治療耐多藥肺結(jié)核的進(jìn)行研究[4]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)含左氧氟沙星的治療方案對(duì)于耐藥結(jié)核病的效果良好，可明顯提高患者痰液中的轉(zhuǎn)陰率，毒副作用也較少。在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星誘發(fā)結(jié)核桿菌突變的概率低，與其他臨床上抗結(jié)核藥物之間沒(méi)有交叉耐藥性。因此從統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果來(lái)看，含有左氧氟沙星用于治療耐藥結(jié)核病的方案可以在臨床上廣泛推廣。

耐藥結(jié)核病及早發(fā)現(xiàn)對(duì)于診治是很有意義的。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦使用線性探針檢測(cè)和Xpert MTB/RIF兩種分子檢測(cè)技術(shù)來(lái)進(jìn)行耐藥的結(jié)核桿菌的檢測(cè)。與傳統(tǒng)的結(jié)核菌培養(yǎng)技術(shù)相比，分子檢測(cè)技術(shù)要比常規(guī)的耐藥菌藥敏試驗(yàn)快捷、靈敏得多。目前我國(guó)對(duì)肺結(jié)核的診斷仍舊實(shí)施直接的痰涂片抗酸染色顯微鏡檢查和胸部X線片檢查，此檢查方法簡(jiǎn)便可以在各級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)開(kāi)展，檢查的費(fèi)用也易于患者接受。但是痰涂片存在著許多不足，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的比例很低，低靈敏度可能會(huì)殆誤結(jié)核病患者的治療時(shí)機(jī)。

結(jié)核分枝桿菌的潛伏期較長(zhǎng)，其與患者病灶部位的細(xì)胞循環(huán)性反復(fù)作用，常規(guī)的治療很難達(dá)到徹底的根除。多藥聯(lián)合使用，延長(zhǎng)治療時(shí)間，可以預(yù)防和治療結(jié)核桿菌的持留菌引起的結(jié)核病復(fù)發(fā)。我們現(xiàn)在仍不能從根本上解決結(jié)核桿菌的耐藥問(wèn)題，但是可以從控制的角度上減輕耐藥菌帶來(lái)的損失。加強(qiáng)結(jié)核病人的管理，加大病人對(duì)治療方案的依存性，督促患者積極參與治療。世界衛(wèi)生組織就耐藥結(jié)核病患者的診療方式進(jìn)行了概率分析，并依據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)建立了成本效益模型[5]。對(duì)于多重耐藥的結(jié)核病患者來(lái)說(shuō)，門(mén)診模式所需要的診療成本要比住院治療少很多，并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示住院診治的效果較好。耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行門(mén)診治療，可以有效減少傳染性病菌的傳播，減少住院治療。

對(duì)于耐藥結(jié)核病患者要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快開(kāi)始正確的治療，避免耐藥結(jié)核桿菌的進(jìn)一步發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。各級(jí)醫(yī)療部門(mén)要積極整合醫(yī)療資源，確保耐藥結(jié)核診治的可及性，維護(hù)區(qū)域內(nèi)的結(jié)核病患者的接受必要治療的權(quán)益。在制定診治方案時(shí)要兼顧患者的依從性，在控制耐藥菌生長(zhǎng)的前提下，盡量縮短耐藥結(jié)核病的診治時(shí)間周期。結(jié)核病藥物聯(lián)合用藥時(shí)要避免嚴(yán)重的毒性及不良反應(yīng)，同時(shí)也要考慮抗結(jié)核藥物與非結(jié)核治療藥物之間的相互作用對(duì)診治效果的影響。

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（收稿日期：2012-05-14）