[摘要] 目的 探討腹腔鏡下解剖性左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選擇手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者54例，分為腹腔鏡組和開腹組，比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)中出血量、拔除引流管的時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05），兩組并發(fā)癥例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能夠減少術(shù)中出血量、縮短拔除引流管的時(shí)間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石；Child分級(jí)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0045-02

Curative effect observation of laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasis

KUANG Haineng LIU Qifei ZHAGN Weiju

Department of Surgery， Hanguang Hospital of Yingde City in Guangdong Province， Yingde 513036， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasis. Methods Selected 54 cases with hepatolithiasis were devided into laparoscopic group and open group.Intraoperative and postoperation were compared between two groups. Results The operating time of two groups had no significant difference（P > 0.05）. Peri-operative bleeding of laparoscopic group was less than open group， the time of decannulation and using of analgesic drug in laparoscopic group were shorter than open group，the postoperative hospitalization time in laparoscopic group was also shorter than open group （P < 0.01 or P < 0.05）. Complications of two groups had no significant difference（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasis shows less Peri-operative bleeding， can shorten the time of decannulation and using of analgesic drug， and no increase complications.

[Key words] Laparoscopic；Hepatolithiasis；Child classification

肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝臟左葉和右后葉為多發(fā)[1]，肝葉規(guī)則切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法之一[2]。1991年即有報(bào)道采用腹腔鏡進(jìn)行肝葉切除的報(bào)道。隨著腹腔鏡儀器的改進(jìn)，腹腔鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用也逐漸在臨床上得到推廣。本文總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療的27例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年2月在來我院手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者54例，其中男30例，女24例，年齡37～46歲，平均（41.8±8.6）歲。排除合并有梗阻性化膿性膽管炎，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)，合并有其他肝段嚴(yán)重結(jié)石者。隨機(jī)分為腹腔鏡組29例，開腹組25例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 麻醉成功后，臍下緣行長約1 cm的切口，建立氣腹，壓力維持約14 mmHg，置入腹腔鏡，右側(cè)腋中線直視下插入兩個(gè)5 mm trocar，左側(cè)肋緣下直視插入12 mm trocar，置入操作器械。使用彭氏多功能手術(shù)刀分離肝臟周圍的粘連、左三角韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、肝胃韌帶等，游離肝臟至左冠狀韌帶的起始位置。根據(jù)肝臟的粘連情況采用不同的肝血流阻斷方法。使用彭氏刀切肝斷肝。肝葉切除后取出，創(chuàng)面進(jìn)行沖洗止血。術(shù)中對(duì)左肝管殘端活膽囊管殘端進(jìn)行膽道鏡或造影檢查。術(shù)后排出CO2，縫合切口。

1.2.2 開腹組 麻醉成功后，切開皮膚及皮下組織，暴露肝臟，分離粘連、分離肝左葉后，阻斷血管，常規(guī)切除肝葉，完成手術(shù)后按順序關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

參考文獻(xiàn)[3]制定觀察指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血的例數(shù)，拔除引流管的時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況，比較兩組結(jié)石殘留的情況。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較，兩組手術(shù)方式比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中手術(shù)方式比較

兩組術(shù)中采取的手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中手術(shù)方式比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

術(shù)中出血量、輸血比例、拔除引流管的時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05），見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后兩組并發(fā)癥例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 術(shù)后隨訪

兩組患者均隨訪3個(gè)月，腹腔鏡組2例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，開腹組1例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存，其引起的嚴(yán)重并發(fā)癥是良性膽道疾病死亡的重要原因；其與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石常病情遷延不愈，并發(fā)癥一般發(fā)病急、病情重、預(yù)后差，臨床上主要以肝葉切除為主。

腹腔鏡隨著技術(shù)的發(fā)展、儀器的改進(jìn)，在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。1991年美國的Reich[5]等報(bào)道了3例行腹腔鏡下肝切除術(shù)的患者。最早報(bào)道的解剖性肝切除術(shù)是1996年比利時(shí)的Azagra[6]，隨后報(bào)道逐漸增多，主要的切除方法有楔形切除或肝段切除。肝內(nèi)膽管結(jié)石通常沿著膽管樹分布，因此解剖型肝葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法。解剖性肝葉切除術(shù)離斷肝臟的位置是肝臟的解剖面，從而可以避開大的膽管和血管的分支，從而減少出血和膽漏的發(fā)生[7-9]。

腹腔鏡下視野更為清楚，可以清晰地辨別膽管和血管，可以減少術(shù)中術(shù)后出血、膽漏的發(fā)生。但腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者對(duì)肝臟解剖十分熟悉，并且熟練掌握腹腔鏡下的手術(shù)操作。一般情況下都認(rèn)為腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)的時(shí)間，這與腹腔鏡下的操作更為復(fù)雜有關(guān)。但本文的結(jié)果顯示，腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間雖然較開腹手術(shù)長，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較沒有差異，考慮一方面與我們的術(shù)者手術(shù)操作熟練有關(guān)，一方面開腹手術(shù)的切口要長于腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)腹和關(guān)腹的時(shí)間也相對(duì)較長。

大出血是肝葉切除術(shù)中的常見并發(fā)癥，而腹腔鏡下難以控制的出血常是中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的常見原因之一。本研究中，腹腔鏡下手術(shù)嚴(yán)格按照肝臟的解剖面進(jìn)行離斷，避免損傷大血管，縮短拔管時(shí)間，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少了通過引流管導(dǎo)致逆行感染的幾率。一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的花費(fèi)較高，這也是制約患者選擇腹腔鏡手術(shù)的常見原因之一，但是腹腔鏡手術(shù)縮短了患者的住院時(shí)間，總的費(fèi)用并不一定升高。

肝葉切除的主要并發(fā)癥有膽漏、出血、切口感染等，本文研究的結(jié)果顯示，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無明顯差異。本文共有2例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)過持續(xù)引流后，均好轉(zhuǎn)。在術(shù)中要準(zhǔn)確辨別大的膽管，并行夾閉活縫合處理，認(rèn)真檢查肝斷面是否存在膽汁滲漏，及時(shí)處理。

綜上所述，掌握適應(yīng)證，采用腹腔鏡下解剖型左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可以減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孔憲忠，李亞男，任立輝. 肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷和治療進(jìn)展[J]. 中華名醫(yī)論壇，2004，2：15-17.

[2] 黃智， 王紹勇. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝部分切除術(shù)療效臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，3（9）：1911.

[3] 鄭志海，阮一蛟， 蔣飛照，等. 腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：110-113.

[4] 蔣禹， 雷正明. 肝內(nèi)膽管結(jié)石易感基因的研究進(jìn)展[J]. 西南軍醫(yī)，2012，14（2）：287-289.

[5] Reich HF，Mc Glynn J，De Vaprio，et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol，1991，78（5 Pt 2）：956-958.

[6] Azagra JS， Goergen M， Gilbart E， et al. Laparoscopic anatomical （hepatic） left Lateral segmentectomy-technical aspects[J]. Surg Endosc，1996，10（7）：758-761.

[7] 洪德飛，許斌，彭淑牖. 選擇性肝血流控制下的解剖性肝葉切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 中華外科雜志，2006，44（1）：18-22.

[8] 章富良. 規(guī)則性肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石31例[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：1394-1395.

[9] 劉新文，梅光艷. 腹腔鏡下解剖性左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（22）：3513-3514.

（收稿日期：2012-08-24）