[摘要] 目的 探討單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償與腦缺血發(fā)生的關(guān)系。 方法 對(duì)82例頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者，根據(jù)臨床有無(wú)前循環(huán)腦缺血癥狀和神經(jīng)功能障礙定位體征分為無(wú)癥狀組（38例）和有癥狀組（44例）。采用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)82例患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況及大腦中動(dòng)脈的平均血流速度。 結(jié)果 無(wú)癥狀組均出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（100%），無(wú)癥狀組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率高于有癥狀組（80%），以2個(gè)或3個(gè)側(cè)支聯(lián)合開(kāi)放為主。無(wú)癥狀組的前交通動(dòng)脈（ACOA）開(kāi)放率明顯高于有癥狀組（P < 0.05）；無(wú)癥狀組中ACOA開(kāi)放率明顯高于后交通動(dòng)脈（PCOA），眼動(dòng)脈（OA）側(cè)支開(kāi)放（P < 0.05）。無(wú)癥狀組患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度明顯高于有癥狀組。 結(jié)論 單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償與腦缺血的發(fā)生密切相關(guān)，聯(lián)合代償對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)供血的代償與臨床預(yù)后至關(guān)重要，ACOA的開(kāi)放是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者最主要的代償途徑。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；側(cè)支循環(huán)；TCD；腦缺血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0051-03

The relationship between the collateral circulation and ischemic brain lesion in patients with unilateral internal carotidartery occlusion

CHEN Huiling1 HE Yan1 ZENG Xuan2

1.Department of Neurology，Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China； 2.Department of Ophthalmology， Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To approach the collateral circulation and ischemic brain lesion in patients with unilateral internal carotidartery occlusion. Methods All of 82 patients with unilateral internal carotidartery occlusion those were found by ultrasonography were divided into two groups （unilateral internal carotidartery occlusion with symptomatic and unilateral internal carotidartery occlusion without symptomatic）. Collateral circulation pathway in circle of Willis and the mean flow velocity of the middle cerebralartries were measured by TCD. Results The patients with collateral circulation in asymptomatic group was 100% （most of them with two or three collateral circulations），which was higher than that in symptomatic group （P < 0.05）. Collateral patency of anterior communicating artery in asymptomatic group was higher than that in symptomatic group（P < 0.05）. The mean flow velocity of the middle cerebralartries in asymptomatic group was significantly higher than that in symptomatic group. Conclusion The collateral circulation in patients with unilateral internal carotidartery occlusion was closely associated with ischemic brain lesion.Two or more collateral pathways were the important compensation. Collateral patency of anterior communicating artery was the most important of all.

[Key words] Unliateral internal carotidartery occlusion； Collateral circulation； TCD； Ischemic brain lesion

頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞性病變是缺血性腦血管病發(fā)病的重要原因之一，腦供血?jiǎng)用}狹窄的最多發(fā)部位是頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）[1]。然而，ICA閉塞的臨床表現(xiàn)卻有很大差異，有些可出現(xiàn)大面積腦梗死以致造成嚴(yán)重后果，而有些僅出現(xiàn)輕微癥狀，甚至無(wú)任何癥狀，這種臨床表現(xiàn)的顯著差異與腦缺血程度有關(guān)，而腦缺血的發(fā)生與腦血流代償機(jī)制有重要關(guān)系。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（EICA）起始部是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，本研究通過(guò)TCD對(duì)單側(cè)EICA閉塞的患者進(jìn)行檢測(cè)，觀察無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者和有癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱底動(dòng)脈環(huán)和眼動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放狀況，探討單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)側(cè)支循環(huán)代償與腦缺血發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2012年1月在我院內(nèi)科門(mén)診及神經(jīng)內(nèi)科住院的82例單側(cè)EICA閉塞的患者。其中男58例，女24例，年齡42～88歲，既往有高血壓57例，糖尿病35例，高血脂61例，冠心病23例，吸煙史46例。EICA閉塞的診斷均經(jīng)頸動(dòng)脈彩超證實(shí)。所有患者均行頭顱磁共振成像（MRI）及全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。根據(jù)臨床上有無(wú)腦缺血癥狀和神經(jīng)功能障礙體征將82例患者分為兩個(gè)組。無(wú)癥狀組（38例，46%）和有癥狀組（44例，54%）。有癥狀組EICA閉塞側(cè)的前循環(huán)供血區(qū)有不同程度的缺血癥狀和體征，其中2例患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，MRI未見(jiàn)異常。其余42例頭顱MRI均發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，其中有3例為大面積腦梗死。無(wú)癥狀組無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其中7例有不典型的頭暈頭痛，是門(mén)診體檢或以高血壓、糖尿病申請(qǐng)檢查的患者，21例MRI未見(jiàn)異常，17例MRI發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死。為能準(zhǔn)確檢測(cè)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)，本組不包括以下患者：并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及對(duì)側(cè)EICA嚴(yán)重狹窄（>70%）的患者；顳窗穿透不良的患者。

1.2 儀器與方法

頸動(dòng)脈彩超檢查采用美國(guó)PHILIPS HD11彩色多普勒超聲儀L12-3線陣探頭，二維觀察雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、斑塊情況及狹窄程度。TCD檢查使用德國(guó)DWL Multi-Dop X2經(jīng)顱多普勒超聲儀，采用常規(guī)檢查方法檢測(cè)顱內(nèi)Willis環(huán)附近血管，并結(jié)合頸總動(dòng)脈（CCA）壓迫試驗(yàn)了解側(cè)支循環(huán)情況。

1.3 單側(cè)頸動(dòng)脈顱外段閉塞標(biāo)準(zhǔn)

單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段管腔充填低回聲、等回聲或不均回聲，未探及血流信號(hào)，閉塞近端血流呈低速高阻型改變。

1.4 側(cè)支循環(huán)建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

前ACOA側(cè)支通路開(kāi)放：閉塞同側(cè)A1段血流方向逆轉(zhuǎn)；閉塞對(duì)側(cè)A1段血流方向不變，血流速度明顯增加；壓迫對(duì)側(cè)CCA，閉塞側(cè)A1段和M1段血流信號(hào)明顯減低或消失。PCOA側(cè)支通路開(kāi)放：閉塞側(cè)后交通動(dòng)脈有高流速血流，同側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段及椎基底動(dòng)脈流速增快。OA側(cè)支通路開(kāi)放：閉塞側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)代償方式比較

82例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，無(wú)癥狀組38例均出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（100%），有癥狀組44例有側(cè)支循環(huán)開(kāi)放35例（80%）。無(wú)癥狀組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率高于有癥狀組。無(wú)癥狀組以2個(gè)或3個(gè)側(cè)支聯(lián)合開(kāi)放為主（76%），有癥狀組側(cè)支聯(lián)合開(kāi)放率僅占41%，以1個(gè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放為主，無(wú)癥狀組聯(lián)合側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率高于有癥狀組（P < 0.05）。無(wú)癥狀組患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度為（53.1±13.7） cm/s，有癥狀組平均血流速度為（38.2±15.4） cm/s，無(wú)癥狀組流速明顯高于有癥狀組患者。見(jiàn)表1。

2.2 側(cè)支循環(huán)開(kāi)放類(lèi)型

有癥狀組中20例（46%）ACOA開(kāi)放，18例（41%）PCOA開(kāi)放，21例（47%）OA開(kāi)放。無(wú)癥狀組中有ACOA開(kāi)放29例（76%），19例（50%）PCOA開(kāi)放，14例（37%）。無(wú)癥狀組中ACOA開(kāi)放率明顯高于PCOA開(kāi)放、OA側(cè)支開(kāi)放。無(wú)癥狀組ACOA側(cè)支開(kāi)放率明顯高于有癥狀組（P < 0.05）。無(wú)癥狀組和有癥狀組PCOA、OA側(cè)支開(kāi)放率無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）重度狹窄或閉塞是引起顱內(nèi)缺血最重要的因素之一[2，3]，但不是所有患者都會(huì)發(fā)生腦梗死，側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和代償能力不同是重要原因。當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄或閉塞時(shí)，病變血管遠(yuǎn)端的血流灌注減少，顱內(nèi)動(dòng)脈就啟動(dòng)自身調(diào)節(jié)功能進(jìn)行代償，其中主要就是側(cè)支循環(huán)的建立，特別是Willis環(huán)充足的側(cè)支循環(huán)代償可以有效防止血流動(dòng)力學(xué)性以及分水嶺梗死的發(fā)生，同時(shí)有效的側(cè)支代償可以減輕頸內(nèi)動(dòng)脈供血的負(fù)擔(dān)，降低經(jīng)狹窄處血流的壓力，從而減少血流的沖擊，可以降低因斑塊脫落導(dǎo)致的腦梗塞的發(fā)生[4]。本研究無(wú)癥狀組患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度明顯高于有癥狀組患者，有癥狀組患者平均血流速度明顯低于正常值水平，也充分說(shuō)明良好的側(cè)支循環(huán)可保證腦的正常血液供應(yīng)，若側(cè)支循環(huán)代償不良，將導(dǎo)致低灌注出現(xiàn)，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈及（或）大腦前動(dòng)脈缺血癥狀，或分水嶺梗死。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)癥狀組均出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，且側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率明顯高于有癥狀閉塞組，無(wú)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的患者均屬于有癥狀組。Henderson等對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者隨訪兩年的研究顯示，有側(cè)支循環(huán)代償（至少具有一支）的患者腦缺血事件的發(fā)生率明顯低于側(cè)支循環(huán)缺失者[5]。如果缺乏側(cè)支循環(huán)，則卒中風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度會(huì)顯著增加。

頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，會(huì)出現(xiàn)三種代償途徑：即通過(guò)Willis環(huán)的交通動(dòng)脈代償（ACOA、PCOA）、頸內(nèi)外動(dòng)脈間借眼動(dòng)脈相吻合的側(cè)支通路（OA）代償和軟腦膜的代償。起主要作用的是Willis環(huán)側(cè)支代償能力。既往研究提示當(dāng)頸動(dòng)脈重度狹狹窄或閉塞時(shí)，ACOA的開(kāi)放占46%～80%，PCOA為32%～76%，OA占35%～56%[6]。TCD對(duì)Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)（ ACOA、PCOA、OA）的檢測(cè)有良好的敏感性和特異性。本研究通過(guò)TCD檢測(cè)對(duì)Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示兩個(gè)組的三個(gè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率均與既往研究相符。Hedera等[7]認(rèn)為側(cè)支的開(kāi)放數(shù)量與預(yù)后呈正相關(guān)，同側(cè)出現(xiàn)ACOA，PCOA和OA中1支以上的患者預(yù)后較好。Vernieri等[8]對(duì)頸動(dòng)脈閉塞患者平均24個(gè)月的隨訪研究顯示，無(wú)側(cè)支循環(huán)者同側(cè)卒中年風(fēng)險(xiǎn)為32.7%，存在1條側(cè)支循環(huán)者為17.5%，存在2條側(cè)支循環(huán)者僅為2.7%。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)明顯高于有癥狀組，且以2個(gè)或3個(gè)側(cè)支聯(lián)合開(kāi)放為主。說(shuō)明在單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，聯(lián)合代償對(duì)顱內(nèi)供血的代償與臨床預(yù)后至關(guān)重要。

ACOA使雙側(cè)ICA交通，其開(kāi)放條件是組成側(cè)支循環(huán)的血管完整，即狹窄或閉塞同側(cè)和對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈交通段完整。有資料顯示，正常情況下，ACOA發(fā)育良好者占95%，而PCOA發(fā)育不全占45%[9]。賀慶紅[10]認(rèn)為ACOA的開(kāi)放及側(cè)支開(kāi)放的數(shù)目與卒中和TIA的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。鄭宇等[11]的研究也表明，ACOA開(kāi)放的患者缺血性卒中和TIA風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。因此，腦缺血的發(fā)生與ACOA開(kāi)放、代償程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示無(wú)癥狀組中ACOA開(kāi)放率明顯高于PCOA開(kāi)放、OA側(cè)支開(kāi)放，且ACOA開(kāi)放率明顯高于有癥狀組，說(shuō)明ACOA的開(kāi)放是最主要的代償途徑。國(guó)內(nèi)外關(guān)于單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后的代償機(jī)制做了大量研究，一般認(rèn)為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，以經(jīng)過(guò)ACOA的側(cè)支血流較多見(jiàn)，ACOA是主要的代償動(dòng)脈，特別在ICA急性閉塞時(shí)，能快速出現(xiàn)并起到主要代償作用。當(dāng)ACOA不發(fā)育或單純依靠ACOA代償已不能滿足需要時(shí)，出現(xiàn)PCOA，OA，經(jīng)ACOA建立的側(cè)支循環(huán)是大腦血流灌注良好的表現(xiàn)，而無(wú)流經(jīng)Willis環(huán)的側(cè)支血流或僅存在流經(jīng)PCOA的側(cè)支循環(huán)是腦灌注不良的表現(xiàn)[12]。同時(shí)擁有ACOA和PCOA側(cè)支循環(huán)的患者，其腦血流動(dòng)力學(xué)情況明顯好于僅有其中某1支的患者。OA由于路徑較長(zhǎng)且血管較細(xì)，經(jīng)過(guò)OA進(jìn)入同側(cè)ICA的血流速度較慢，血流量較少，很難滿足整個(gè)大腦半球的需要，易出現(xiàn)腦缺血。佬義等[13]認(rèn)為有ACOA參與的側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而OA參與的側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，在本研究中有癥狀組與無(wú)癥狀組OA開(kāi)放率并無(wú)明顯差異。

頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者臨床表現(xiàn)不一，側(cè)支循環(huán)的建立可改變局部缺血，使腦缺血得到不同程度的緩解。良好的Willis環(huán)代償，臨床可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)小梗死。本研究無(wú)癥狀組20例無(wú)梗死灶，17例均為大腦皮質(zhì)或腦干深部的小穿通動(dòng)脈閉塞所致的腔隙性腦梗死。當(dāng)Willis環(huán)代償差，臨床癥狀較重，本研究有癥狀組3例為大面積腦梗死，均無(wú)Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)代償。

綜上所述，頸動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)對(duì)患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要，是決定梗死后果的重要原因之一。對(duì)頸動(dòng)脈病變導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，是臨床選擇及實(shí)施支架置入術(shù)的關(guān)鍵[14]。Willis環(huán)完整和發(fā)育良好，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放越完善，患者臨床癥狀越輕，預(yù)后較佳；如果Willis環(huán)不完整，側(cè)支循環(huán)代償缺如，提示患者預(yù)后不良，臨床易出現(xiàn)腦梗死癥狀，應(yīng)進(jìn)行積極的干預(yù)治療。

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（收稿日期： 2012-08-28）