[摘要] 目的 觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果及安全性評(píng)價(jià)。方法 選擇2009年1月～2010年12月在本院行腹腔鏡手術(shù)治療并術(shù)后診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者106例，隨機(jī)分為治療組及觀察組，治療組患者于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第2天即給予療程6個(gè)月的孕三烯酮口服，觀察組術(shù)后不予任何藥物治療，所有患者均完成隨訪，末次隨訪日期至2011年12月，觀察比較兩組治療效果及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 兩組患者腹腔鏡手術(shù)均順利完成，全部完成隨訪，治療組用藥不良反應(yīng)輕微，均完成足療程治療，且治療有效率及術(shù)后妊娠率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮藥物治療，治療效果顯著，顯著降低復(fù)發(fā)率，懷孕率得以提高，副反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；孕三烯酮

[中圖分類號(hào)] R711.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0035-02

Effects of laparoscopic surgery combined with medication in treatment of ovarian endometriosis

ZHENG Yanmei YANG Liwei

Department of Obstetrics and Gynaecology，Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the effects and safety of combinative treatment with laparoscopy and gestrinone on ovarian endometriosis. Methods A total of 106 cases diagnosed ovarian endometriosis were randomly divided into two groups，the treatment group and the observation group by laparoscopy during form January 2009 to December 2010.The patients in the treatment group were given 2.5 mg of gestrinone for 6 months after operation. The cases in observation group had not taken any hormone. All patients were followed up until December 2011 to observe the therapeutic effect and recurrence. Results All the patients were successfully completed the laparoscopic surgery， the treatment group drug adverse reaction mild， all patients finished the total course， and treatment efficient and postoperative pregnancy rate was significantly higher than the observation group， the recurrence rate was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ovarian endometriosis patients using laparoscopic surgery， postoperative joint pregnant three ketene drug treatment， the treatment effect is remarkable，and can remarkablely decrease the recurrence rate， the pregnancy rate can improved， and have small side effects， worth of clinical application.

[Key words] Ovarian endometriosis；Laparoscopic surgery；Gestrinone

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜種植在子宮體腔以外的部位，是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，僅次于子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜異位癥以痛經(jīng)、月經(jīng)改變、不孕為主要臨床表現(xiàn)，患者長(zhǎng)期飽受病痛折磨，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與完善，已成為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要手段。筆者所在醫(yī)院2009年1月～ 2010年12月對(duì)106例患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，并聯(lián)合孕三烯酮藥物治療，取得了滿意的療效，明顯降低了復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年12月本院行腹腔鏡手術(shù)治療并術(shù)后病理診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的患者106例，年齡25～46歲，平均（33.1±6.2）歲，病程2個(gè)月～3年，卵巢囊腫平均直徑（7.1±3.2）cm。其中單側(cè)囊腫65例（左側(cè)囊腫32例，右側(cè)囊腫33例），雙側(cè)囊腫41例。106患者中合并不孕癥且有生育要求者37例。臨床表現(xiàn)痛經(jīng)者64例，表現(xiàn)為腹部不規(guī)則疼痛者19例，表現(xiàn)為性生活不適及性交痛者11例，無(wú)癥狀者12例。所有患者均無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，診斷前半年未服用過(guò)激素類藥物，術(shù)前常規(guī)肝腎功能離子檢查均正常。根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)（R-AFS）修正分期可分為Ⅰ期6例、Ⅱ期13例、Ⅲ期41例、Ⅳ期46例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患者月經(jīng)干凈后3 d完善相關(guān)手術(shù)常規(guī)檢查，擬定手術(shù)日期，術(shù)前3 d進(jìn)行腸道陰道等術(shù)前準(zhǔn)備。

所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療[1]，并給予氣管插管全身麻醉，臍部開口送入氣腹針，緩慢注入二氧化碳?xì)怏w以建立氣腹，使壓力控制于15 mmHg以下，再在臍部插入第1穿刺套管，左右下腹分別開小口植入輔助套管，于腹腔鏡下觀察，如果卵巢、腹膜以及子宮表面存在微小病灶，可以直接采用電凝燒灼或?qū)Σ≡钸M(jìn)行切除；根據(jù)術(shù)中觀察情況對(duì)卵巢囊腫進(jìn)行分離，行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)；對(duì)于要求生育者行子宮輸卵管再通術(shù)，先將稀釋美藍(lán)注入到子宮腔內(nèi)，觀察雙側(cè)輸卵管傘端是否有美藍(lán)流出，如不通或者伴有輸卵管積水者可以采用輸卵管造口術(shù)。手術(shù)結(jié)束給予生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)多次的沖洗。

1.2.2 給藥方法 106例患者平均手術(shù)時(shí)間為（66.5±17.7）min，術(shù)中平均出血量為（55.7±10.8）mL，手術(shù)結(jié)束后，所有患者隨機(jī)分為治療組及觀察組，每組53例，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。治療組患者于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第2天即給予孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020）2.5 mg口服，每周2次，療程6個(gè)月；觀察組術(shù)后不予任何藥物治療。治療組于服藥3、6個(gè)月復(fù)查肝腎功能，觀察用藥不良反應(yīng)，并對(duì)所有患者進(jìn)行電話及門診隨訪，療程結(jié)束1年后觀察比較兩組治療效果及復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效觀察

隨訪內(nèi)容包括：臨床癥狀改善情況如痛經(jīng)、腹部不規(guī)則疼痛、性交痛、月經(jīng)紊亂4項(xiàng)癥狀。療效評(píng)價(jià)有效為上述癥狀全部消失或明顯改善；無(wú)效為未改善或加重[2]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)上述癥狀未改善甚至加重，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者為復(fù)發(fā)；37例合并不孕癥的患者隨訪術(shù)后受孕及妊娠情況。檢測(cè)并比較治療前后所有患者CA-125、hs-CRP的情況，并比較64例痛經(jīng)患者的月經(jīng)疼痛評(píng)分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

106例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中病理組織活檢確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。其中行單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)者65例，雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)30例，單側(cè)附件切除術(shù)11例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫破裂3例，合并感染2例。不孕及要求生育者37例，術(shù)中診斷發(fā)現(xiàn)均為一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞，其中13例給予輸卵管造口術(shù)治療。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間為（5.6±1.8） d。

2.2 療效及復(fù)發(fā)情況

所有患者均完成隨訪，術(shù)后1年治療組有效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后妊娠情況及痛經(jīng)疼痛積分比較

截止末次隨訪，兩組共37例合并不孕并有生育要求患者共妊娠21例。治療組患者妊娠率明顯高于對(duì)照組，痛經(jīng)疼痛程度亦優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后妊娠情況及痛經(jīng)疼痛積分比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后CA-125、hs-CRP水平比較

治療后兩組患者CA-125、hs-CRP水平均明顯降低，但治療組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

表4 兩組患者治療前后CA-125、hs-CRP水平比較（x±s）

2.5 不良反應(yīng)

治療組患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者5例，給予保肝藥物治療后恢復(fù)正常，并繼續(xù)服藥觀察未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷。無(wú)明顯低熱盜汗、乏力等低雌激素癥狀。38例于用藥結(jié)束后2～3個(gè)月，15例停藥3個(gè)月以上即恢復(fù)正常月經(jīng)周期。所有患者均于5個(gè)月月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也逐漸得到發(fā)展和完善，并廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是婦科醫(yī)生所針對(duì)的廣大婦女患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量及美觀的要求，腹腔鏡技術(shù)得以在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，對(duì)婦科盆腔疾病中的診斷和治療有十分重要的意義。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，不影響患者的正常生活，術(shù)中可以對(duì)患者的盆腔情況進(jìn)行全面的檢查，利用圖像放大技術(shù)，術(shù)中視野更加清晰，一些微小的病灶更加容易被發(fā)現(xiàn)[4]，并立即給予處理，在病灶清除范圍及程度方面更優(yōu)于開腹手術(shù)，老年或者無(wú)生育要求的患者，可同時(shí)行子宮切除術(shù)；而一些年輕、未婚、有生育要求患者，則可以利用腹腔鏡技術(shù)，對(duì)于病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的清除，并進(jìn)一步進(jìn)行修復(fù)、松解輸卵管卵巢周圍粘連的組織，促進(jìn)功能恢復(fù)、重建并改善盆腔的內(nèi)環(huán)境，增加了再次受孕的機(jī)會(huì)。術(shù)后采用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，降低術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生[2]。

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療效果局限，僅僅是進(jìn)行細(xì)胞減滅性手術(shù)，只能去除肉眼看到的病灶，手術(shù)后如不給予抑制子宮內(nèi)膜增生的藥物治療，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率可達(dá)40%以上。因此子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)后的藥物治療，對(duì)清除殘余病灶及抑制其復(fù)發(fā)是非常重要的。子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病，術(shù)后如果受到激素的影響，殘余病灶可以繼續(xù)增殖導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，臨床常用的治療藥物很多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)藥物可導(dǎo)致多毛癥、嗓音變粗、水腫甚至功能損傷等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[4]，影響治療效果導(dǎo)致患者中斷治療。

孕三烯酮是一種烯類合成激素，為19去甲睪酮的衍生物，其治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機(jī)制為：①它可以有效地抑制下丘腦-垂體軸生成促卵泡素黃體生成素，對(duì)卵巢的分泌功能起到直接的抑制作用，進(jìn)一步降低血清孕、雌激素水平而控制病灶的生長(zhǎng)；②直接作用于子宮內(nèi)膜及其受體，抵抗孕酮和抗雌激素，可致病灶組織萎縮。③結(jié)合血清雄激素蛋白，升高體內(nèi)游離的雄激素水平，抑制異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，導(dǎo)致其萎縮吸收。孕三烯酮通過(guò)肝臟代謝，利用羥基作用形成代謝產(chǎn)物而失去活性[5]。孕三烯酮是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，因具有較少的服用的頻次、較低的用藥劑量、輕微可耐受的副反應(yīng)、相對(duì)低廉的藥品價(jià)格，得到臨床醫(yī)生青睞。它既可以單獨(dú)使用亦可以作為手術(shù)治療前后的輔助用藥，并對(duì)患者術(shù)后的復(fù)發(fā)有一定的預(yù)防作用，可以使隱匿病灶及深部殘存病灶得以減滅或消除[6]，利于臨床癥狀的控制及有生育要求患者進(jìn)一步受孕及妊娠。

本研究對(duì)106例卵巢子宮內(nèi)膜易位癥患者進(jìn)行了1～2年的跟蹤隨訪，末次隨訪日期2011年12月，治療組患者術(shù)后均完成口服孕三烯酮6個(gè)月的治療用藥，術(shù)后1年治療總有效率達(dá)到79.25%，明顯高于對(duì)照組的66.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率9.43%，明顯低于對(duì)照組16.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組中合并不孕并有生育要求患者的妊娠率截止末次隨訪時(shí)間分別為78.95%和33.33%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者5例，給予保肝藥物治療后恢復(fù)正常，并繼續(xù)服藥觀察未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷。無(wú)明顯低熱盜汗、乏力等低雌激素癥狀。38例于用藥結(jié)束后2～3個(gè)月，15例停藥3個(gè)月以上即恢復(fù)正常月經(jīng)周期。所有患者均于5個(gè)月月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

血清CA-125在不同類型婦科疾病中均有不同程度的表達(dá)增高，可作為婦科疾病篩查的一項(xiàng)指標(biāo)[7，8]，hs-CRP是人體非特異性反應(yīng)中最主要、最敏感的標(biāo)志物之一，在子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中的表達(dá)增高，并且可以作為疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)之一 。本研究中兩組患者治療后CA-125、hs-CRP水平均明顯降低，但治療組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

腹腔鏡手術(shù)作為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法，具有安全、創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后輔助性給予孕三烯酮治療可使控制臨床癥狀得到進(jìn)一步控制，降低復(fù)發(fā)率，提高患者受孕幾率及妊娠率，效果滿意，與孫寧等[9]研究結(jié)果相符。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位患者給予腹腔鏡手術(shù)并術(shù)后聯(lián)合藥物治療可以進(jìn)一步清除病灶，規(guī)范的藥物治療可提高治療效果，有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-08-18）