[摘要] 目的 觀察腹腔鏡手術聯(lián)合孕三烯酮藥物治療卵巢子宮內膜異位癥的臨床效果及安全性評價。方法 選擇2009年1月～2010年12月在本院行腹腔鏡手術治療并術后診斷為卵巢子宮內膜異位癥患者106例，隨機分為治療組及觀察組，治療組患者于術后第1次月經(jīng)來潮第2天即給予療程6個月的孕三烯酮口服，觀察組術后不予任何藥物治療，所有患者均完成隨訪，末次隨訪日期至2011年12月，觀察比較兩組治療效果及復發(fā)情況。 結果 兩組患者腹腔鏡手術均順利完成，全部完成隨訪，治療組用藥不良反應輕微，均完成足療程治療，且治療有效率及術后妊娠率明顯高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 卵巢子宮內膜異位癥患者采用腹腔鏡手術，術后聯(lián)合孕三烯酮藥物治療，治療效果顯著，顯著降低復發(fā)率，懷孕率得以提高，副反應小，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 卵巢子宮內膜異位癥；腹腔鏡；孕三烯酮

[中圖分類號] R711.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0035-02

Effects of laparoscopic surgery combined with medication in treatment of ovarian endometriosis

ZHENG Yanmei YANG Liwei

Department of Obstetrics and Gynaecology，Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the effects and safety of combinative treatment with laparoscopy and gestrinone on ovarian endometriosis. Methods A total of 106 cases diagnosed ovarian endometriosis were randomly divided into two groups，the treatment group and the observation group by laparoscopy during form January 2009 to December 2010.The patients in the treatment group were given 2.5 mg of gestrinone for 6 months after operation. The cases in observation group had not taken any hormone. All patients were followed up until December 2011 to observe the therapeutic effect and recurrence. Results All the patients were successfully completed the laparoscopic surgery， the treatment group drug adverse reaction mild， all patients finished the total course， and treatment efficient and postoperative pregnancy rate was significantly higher than the observation group， the recurrence rate was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ovarian endometriosis patients using laparoscopic surgery， postoperative joint pregnant three ketene drug treatment， the treatment effect is remarkable，and can remarkablely decrease the recurrence rate， the pregnancy rate can improved， and have small side effects， worth of clinical application.

[Key words] Ovarian endometriosis；Laparoscopic surgery；Gestrinone

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有生長功能的子宮內膜種植在子宮體腔以外的部位，是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，僅次于子宮肌瘤。子宮內膜異位癥以痛經(jīng)、月經(jīng)改變、不孕為主要臨床表現(xiàn)，患者長期飽受病痛折磨，嚴重影響到生活質量。近年來隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展與完善，已成為治療卵巢子宮內膜異位囊腫的重要手段。筆者所在醫(yī)院2009年1月～ 2010年12月對106例患者實施了腹腔鏡手術，并聯(lián)合孕三烯酮藥物治療，取得了滿意的療效，明顯降低了復發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年12月本院行腹腔鏡手術治療并術后病理診斷為卵巢子宮內膜異位癥的患者106例，年齡25～46歲，平均（33.1±6.2）歲，病程2個月～3年，卵巢囊腫平均直徑（7.1±3.2）cm。其中單側囊腫65例（左側囊腫32例，右側囊腫33例），雙側囊腫41例。106患者中合并不孕癥且有生育要求者37例。臨床表現(xiàn)痛經(jīng)者64例，表現(xiàn)為腹部不規(guī)則疼痛者19例，表現(xiàn)為性生活不適及性交痛者11例，無癥狀者12例。所有患者均無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，診斷前半年未服用過激素類藥物，術前常規(guī)肝腎功能離子檢查均正常。根據(jù)美國生育協(xié)會（R-AFS）修正分期可分為Ⅰ期6例、Ⅱ期13例、Ⅲ期41例、Ⅳ期46例。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 所有患者月經(jīng)干凈后3 d完善相關手術常規(guī)檢查，擬定手術日期，術前3 d進行腸道陰道等術前準備。

所有患者均采用腹腔鏡手術治療[1]，并給予氣管插管全身麻醉，臍部開口送入氣腹針，緩慢注入二氧化碳氣體以建立氣腹，使壓力控制于15 mmHg以下，再在臍部插入第1穿刺套管，左右下腹分別開小口植入輔助套管，于腹腔鏡下觀察，如果卵巢、腹膜以及子宮表面存在微小病灶，可以直接采用電凝燒灼或對病灶進行切除；根據(jù)術中觀察情況對卵巢囊腫進行分離，行囊腫剝除術或附件切除術；對于要求生育者行子宮輸卵管再通術，先將稀釋美藍注入到子宮腔內，觀察雙側輸卵管傘端是否有美藍流出，如不通或者伴有輸卵管積水者可以采用輸卵管造口術。手術結束給予生理鹽水對盆腔進行反復多次的沖洗。

1.2.2 給藥方法 106例患者平均手術時間為（66.5±17.7）min，術中平均出血量為（55.7±10.8）mL，手術結束后，所有患者隨機分為治療組及觀察組，每組53例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義，見表1。治療組患者于術后第1次月經(jīng)來潮第2天即給予孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020）2.5 mg口服，每周2次，療程6個月；觀察組術后不予任何藥物治療。治療組于服藥3、6個月復查肝腎功能，觀察用藥不良反應，并對所有患者進行電話及門診隨訪，療程結束1年后觀察比較兩組治療效果及復發(fā)情況。

1.3 療效觀察

隨訪內容包括：臨床癥狀改善情況如痛經(jīng)、腹部不規(guī)則疼痛、性交痛、月經(jīng)紊亂4項癥狀。療效評價有效為上述癥狀全部消失或明顯改善；無效為未改善或加重[2]。術后發(fā)現(xiàn)上述癥狀未改善甚至加重，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者為復發(fā)；37例合并不孕癥的患者隨訪術后受孕及妊娠情況。檢測并比較治療前后所有患者CA-125、hs-CRP的情況，并比較64例痛經(jīng)患者的月經(jīng)疼痛評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

106例患者均順利完成腹腔鏡手術，術中病理組織活檢確診為卵巢子宮內膜異位癥。其中行單側卵巢囊腫剔除術者65例，雙側卵巢囊腫剔除術30例，單側附件切除術11例。術中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫破裂3例，合并感染2例。不孕及要求生育者37例，術中診斷發(fā)現(xiàn)均為一側或雙側輸卵管阻塞，其中13例給予輸卵管造口術治療。所有患者術后恢復良好，平均住院時間為（5.6±1.8） d。

2.2 療效及復發(fā)情況

所有患者均完成隨訪，術后1年治療組有效率明顯高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 術后妊娠情況及痛經(jīng)疼痛積分比較

截止末次隨訪，兩組共37例合并不孕并有生育要求患者共妊娠21例。治療組患者妊娠率明顯高于對照組，痛經(jīng)疼痛程度亦優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后妊娠情況及痛經(jīng)疼痛積分比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后CA-125、hs-CRP水平比較

治療后兩組患者CA-125、hs-CRP水平均明顯降低，但治療組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

表4 兩組患者治療前后CA-125、hs-CRP水平比較（x±s）

2.5 不良反應

治療組患者出現(xiàn)轉氨酶輕度升高者5例，給予保肝藥物治療后恢復正常，并繼續(xù)服藥觀察未出現(xiàn)嚴重肝功能損傷。無明顯低熱盜汗、乏力等低雌激素癥狀。38例于用藥結束后2～3個月，15例停藥3個月以上即恢復正常月經(jīng)周期。所有患者均于5個月月經(jīng)周期恢復正常。

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)技術也逐漸得到發(fā)展和完善，并廣泛應用于臨床，尤其是婦科醫(yī)生所針對的廣大婦女患者對于術后生活質量及美觀的要求，腹腔鏡技術得以在婦科手術中廣泛應用，對婦科盆腔疾病中的診斷和治療有十分重要的意義。

腹腔鏡手術對患者的機體創(chuàng)傷小、術后恢復較快，不影響患者的正常生活，術中可以對患者的盆腔情況進行全面的檢查，利用圖像放大技術，術中視野更加清晰，一些微小的病灶更加容易被發(fā)現(xiàn)[4]，并立即給予處理，在病灶清除范圍及程度方面更優(yōu)于開腹手術，老年或者無生育要求的患者，可同時行子宮切除術；而一些年輕、未婚、有生育要求患者，則可以利用腹腔鏡技術，對于病灶進行準確的清除，并進一步進行修復、松解輸卵管卵巢周圍粘連的組織，促進功能恢復、重建并改善盆腔的內環(huán)境，增加了再次受孕的機會。術后采用生理鹽水反復沖洗盆腔，降低術后盆腔粘連的發(fā)生[2]。

子宮內膜異位癥復發(fā)率高，手術治療效果局限，僅僅是進行細胞減滅性手術，只能去除肉眼看到的病灶，手術后如不給予抑制子宮內膜增生的藥物治療，術后3年的復發(fā)率可達40%以上。因此子宮內膜異位癥患者手術后的藥物治療，對清除殘余病灶及抑制其復發(fā)是非常重要的。子宮內膜異位癥是一種容易復發(fā)的雌激素依賴性疾病，術后如果受到激素的影響，殘余病灶可以繼續(xù)增殖導致疾病的復發(fā)，臨床常用的治療藥物很多，無統(tǒng)一標準，但是大多數(shù)藥物可導致多毛癥、嗓音變粗、水腫甚至功能損傷等藥物不良反應的發(fā)生[4]，影響治療效果導致患者中斷治療。

孕三烯酮是一種烯類合成激素，為19去甲睪酮的衍生物，其治療子宮內膜異位癥的作用機制為：①它可以有效地抑制下丘腦-垂體軸生成促卵泡素黃體生成素，對卵巢的分泌功能起到直接的抑制作用，進一步降低血清孕、雌激素水平而控制病灶的生長；②直接作用于子宮內膜及其受體，抵抗孕酮和抗雌激素，可致病灶組織萎縮。③結合血清雄激素蛋白，升高體內游離的雄激素水平，抑制異位子宮內膜的生長，導致其萎縮吸收。孕三烯酮通過肝臟代謝，利用羥基作用形成代謝產物而失去活性[5]。孕三烯酮是近年來臨床廣泛應用的治療子宮內膜異位癥的藥物，因具有較少的服用的頻次、較低的用藥劑量、輕微可耐受的副反應、相對低廉的藥品價格，得到臨床醫(yī)生青睞。它既可以單獨使用亦可以作為手術治療前后的輔助用藥，并對患者術后的復發(fā)有一定的預防作用，可以使隱匿病灶及深部殘存病灶得以減滅或消除[6]，利于臨床癥狀的控制及有生育要求患者進一步受孕及妊娠。

本研究對106例卵巢子宮內膜易位癥患者進行了1～2年的跟蹤隨訪，末次隨訪日期2011年12月，治療組患者術后均完成口服孕三烯酮6個月的治療用藥，術后1年治療總有效率達到79.25%，明顯高于對照組的66.04%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療組術后復發(fā)率9.43%，明顯低于對照組16.98%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組中合并不孕并有生育要求患者的妊娠率截止末次隨訪時間分別為78.95%和33.33%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組患者出現(xiàn)轉氨酶輕度升高者5例，給予保肝藥物治療后恢復正常，并繼續(xù)服藥觀察未出現(xiàn)嚴重肝功能損傷。無明顯低熱盜汗、乏力等低雌激素癥狀。38例于用藥結束后2～3個月，15例停藥3個月以上即恢復正常月經(jīng)周期。所有患者均于5個月月經(jīng)周期恢復正常。

血清CA-125在不同類型婦科疾病中均有不同程度的表達增高，可作為婦科疾病篩查的一項指標[7，8]，hs-CRP是人體非特異性反應中最主要、最敏感的標志物之一，在子宮內膜異位癥患者血清中的表達增高，并且可以作為疾病嚴重程度的判斷指標之一 。本研究中兩組患者治療后CA-125、hs-CRP水平均明顯降低，但治療組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

腹腔鏡手術作為治療卵巢子宮內膜異位癥的首選治療方法，具有安全、創(chuàng)傷小、效果好、恢復快的優(yōu)點，術后輔助性給予孕三烯酮治療可使控制臨床癥狀得到進一步控制，降低復發(fā)率，提高患者受孕幾率及妊娠率，效果滿意，與孫寧等[9]研究結果相符。通過本研究，筆者認為對于卵巢子宮內膜異位患者給予腹腔鏡手術并術后聯(lián)合藥物治療可以進一步清除病灶，規(guī)范的藥物治療可提高治療效果，有效預防子宮內膜異位癥的復發(fā)，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2012-08-18）