[摘要] 目的 觀察小劑量瑞芬太尼持續(xù)輸注輔助硬膜外阻滯麻醉下結(jié)腸手術(shù)中牽拉反應(yīng)的防治效果。 方法 60例擇期結(jié)腸手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。均選擇T11～12間隙硬膜外隙穿刺向頭端置管3.5 cm，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后注入0.5%國(guó)產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因6～15 mL。觀察組在手術(shù)開始切皮前用微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）至關(guān)腹，對(duì)照組未用任何輔助藥物。監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前（T1）、切開腹膜前（T2）、手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者的SBP、DBP、HR、SpO2 變化，并對(duì)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)狀況進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 與觀察組比較，手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）對(duì)照組SBP、DBP指標(biāo)明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 在硬膜外阻滯效果確切的前提下，輔助小劑量瑞芬太尼（0.05～0.1）μg/（kg·min）持續(xù)輸注，可有效抑制結(jié)腸手術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)，既達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又能維持患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)中清醒，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；腹部手術(shù)；硬膜外阻滯；牽拉反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0104-02

Constant infusions of small-doses remifentanil during epidural anesthesia for prevent the visceral traction reaction induced by colonic operation

SHEN Xu YUAN Xiaozhong LUO Yongxiang SUN Jianliang

Department of Anesthesia，the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314001，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of small-doses remifentanil in preventing colonic operation induced visceral traction reaction during epidural anesthesia. Methods Sixty patients scheduled for colonic operation were divided into observation group and control group randomly （n = 30）. After epidural puncture at thoracic 11-12 vertebral clearance successfully， 6-15 mL 0.5% ropivacaine was injected into epidural space. Before skin incision， the observation group received intravenous infusion of remifentanil [0.1 μg/（kg·min）] until abdomen-closing， and the control group received not any treatment. The SBP， DBP， HR， and SpO2 were recorded before anesthesia（T1）， before opening the abdominal cavity （T2）， at the moment of the colon was tractated （T3）， and the end of operation（T4）. The visceral traction reaction was 1 recorded during operation as well. Results Compared with the observation group， the SBP， DBP higher in the control group significantly at T3 time-point. Conclusion Under the condition of satisfactory anesthesia， constant infusions of small-doses remifentanil during epidural anesthesia can effectively suppress the colonic operation induced visceral traction reaction. The method not only produces a satisfactory analgesic effect， but the condition of consciousness， respiration and circulation is stable as well.

[Key words] Remifentani；Abdominal operation；Epidural anesthesia；Traction reaction

本文旨在探討小劑量瑞芬太尼持續(xù)輸注輔助硬膜外阻滯麻醉下結(jié)腸手術(shù)中牽拉反應(yīng)的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2011年12月在我院普通外科、合并呼吸系統(tǒng)疾病的擇期結(jié)腸手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男25例，女5例，年齡62～79歲，平均（71.0±8.2）歲；對(duì)照組男26例，女4例，年齡60～80歲，平均（70.7±8.6）歲。兩組患者體重52～75 kg，平均（61.0±12.15） kg。ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前合并高血壓24例、冠心病4例、糖尿病6例。結(jié)腸手術(shù)種類包括左半結(jié)腸癌根治術(shù)35例、右半結(jié)腸癌根治術(shù)20例、結(jié)腸造瘺術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、體重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30 min均肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢或右頸內(nèi)靜脈通路，吸氧（5 L/min）。監(jiān)測(cè)患者的心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）。選擇T11～12間隙硬膜外隙穿刺向頭端置管3.5 cm。局麻藥均選用2%利多卡因，試驗(yàn)量為3 mL，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后注入0.5%國(guó)產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因6～15 mL，待阻滯完善，術(shù)中阻滯平面上界控制在T6以下，麻醉效果不佳或T6以上阻滯者排除在外（以切皮時(shí)無(wú)痛、肌松良好為標(biāo)準(zhǔn)）。手術(shù)切皮開始前，觀察組用微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）至關(guān)腹。對(duì)照組未用任何輔助藥物。術(shù)中硬膜外每小時(shí)加藥為首次量的40%。術(shù)中晶膠比為2：1輸注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，若Hb<80 g/L則輸紅細(xì)胞懸液；HR<60次/min時(shí)用阿托品0.5 mg靜注糾正；當(dāng)SBP<90 mm Hg時(shí)，予麻黃素6 mg靜注糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前（T1）、切開腹膜前（T2）、手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者的SBP、DBP、HR、SpO2變化，并對(duì)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)狀況進(jìn)行評(píng)估。效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：牽拉內(nèi)臟時(shí)無(wú)惡心、嘔吐，牽拉痛或胃部不適感；良：輕度不適，惡心，但無(wú)嘔吐和牽拉痛，有輕度鼓腸，易還納；差：牽拉痛明顯，有胃部不適感或伴有惡心、嘔吐，需輔用其他藥物來(lái)完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，T2～T4時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中循環(huán)變化情況

手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3），對(duì)照組SBP、DBP、HR指標(biāo)明顯升高，觀察組SBP、DBP指標(biāo)無(wú)顯著性改變；兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表1）。對(duì)照組切開腹膜前（T2）、手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者的SBP、DBP、HR與同組麻醉前（T1）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組切開腹膜前（T2）、手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的SBP、DBP、HR與同組麻醉前（T1）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者牽拉反應(yīng)評(píng)定效果

兩組患者牽拉反應(yīng)評(píng)定效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.09，P < 0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)中心率和血壓及SpO2的比較（x±s）

注：與觀察組比較，P < 0.05。At = 2.51、Bt = 2.71、Ct = 2.66

表2 兩組患者牽拉反應(yīng)評(píng)定效果n（%）

注：與觀察組比較，χ2=6.09，*P < 0.05

3 討論

大部分老年結(jié)腸手術(shù)患者術(shù)前多合并呼吸系統(tǒng)疾病，全麻后較易出現(xiàn)術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥，相應(yīng)增加了麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故若無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌征時(shí)，麻醉醫(yī)師均傾向于選擇硬膜外阻滯麻醉。但硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于結(jié)腸手術(shù)時(shí)，即使平面高達(dá)T4也不能完全有效地消除術(shù)中牽拉反應(yīng)。牽拉反應(yīng)作用機(jī)制可能是由于手術(shù)造成興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，引起位于第四腦室底部Postrema區(qū)的5-羥色胺（5-HT3）釋放，5-HT3不僅直接興奮傳入神經(jīng)，也可增強(qiáng)對(duì)其他刺激的敏感性。牽拉反應(yīng)表現(xiàn)為內(nèi)臟牽拉性疼痛、鼓腸、惡心、呃逆及血液動(dòng)力學(xué)變化等，既影響手術(shù)操作，又導(dǎo)致患者精神緊張，降低了患者對(duì)麻醉的滿意度。

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)μ受體親和力強(qiáng)。其突出優(yōu)點(diǎn)是起效迅速、消除快，消除半衰期僅3～10 min，鎮(zhèn)痛效能大約是芬太尼的1～3倍。其化學(xué)結(jié)構(gòu)中獨(dú)特的酯鍵易被血和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受膽堿酯酶影響，不依賴肝腎功能，長(zhǎng)時(shí)間輸注或重復(fù)使用無(wú)蓄積作用；不僅能提高痛閾，對(duì)表皮銳痛及內(nèi)臟鈍痛均有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用， 且能改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，使患者處于意識(shí)清醒而無(wú)痛覺的狀態(tài)。瑞芬太尼最常見的不良反應(yīng)是短暫的呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵直，且與劑量成相關(guān)性。有研究結(jié)果顯示，靜脈注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)有效劑量為250 μg/kg[95%CI為（1.93～3.24） μg/kg]。Wagner KJ等報(bào)道瑞芬太尼輸注速度超過(guò)0.2 μg /（kg·min）時(shí)可出現(xiàn)明顯呼吸抑制（<6次/min），當(dāng)患者呼吸頻率 <8次/min，或呼吸暫停> 15 s，或SpO2 < 94%時(shí)，則認(rèn)為患者出現(xiàn)呼吸抑制。

本觀察采用瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）持續(xù)輸注抑制結(jié)腸手術(shù)牽拉反應(yīng)效果滿意，也未發(fā)生上述不良反應(yīng)，可能與用藥劑量小、未復(fù)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥物等有關(guān)。而觀察組的SBP、DBP、HR組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表示瑞芬太尼對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。本研究表明，在硬膜外阻滯效果確切的前提下，輔助小劑量瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）持續(xù)輸注，可有效抑制腹部手術(shù)中牽拉反應(yīng)，既達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又能維持患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)中清醒，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-06-05）