[摘要] 目的 應(yīng)用Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的療效。 方法 按照循證醫(yī)學(xué)的要求，全面檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中2000～2012年發(fā)表的瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6篇文獻(xiàn)共計(jì)542例患者作為Meta分析的對(duì)象，選擇臨床（心絞痛）癥狀療效作為效應(yīng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.1版。 結(jié)果 Meta分析合并后結(jié)果顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減治療組在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)（6項(xiàng)研究）的療效優(yōu)于常規(guī)組。 結(jié)論 本Meta分析表明，瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛有一定療效，但仍需大樣本且較嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)支持其臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 瓜蔞薤白半夏湯加減；胸痹；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0085-03

Meta-analysis of Gualou-Xiebai-Banxia-Tang-Jiajian（GXBTJ） for angina pectoris

LIU Hongtao YAN Kuipo LIU Yafang

Heart Center of the First Affiliated Hospital of Henan College of TCM， Zhengzhou 450008，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect of GXBTJ in the treatment of Chest Rheumatism by using Meta-analysis. Methods According to the requirements of evidence-based medicine，there were 6 articles（542 patients）in the treatment of Chest Rheumatism after retrieving literatures on randomized controlled trials（RCTs） of GXBTJ from Chinese periodical full-text database and Wanfang full-text database from 2000 to 2012.The effects of clinical symptom（angina pectoris） was selected as the study indices. RevMan 5.1 software provided by Cochrane collaboration net was applied for data processing and statistical analysis. Results Six studies were incorporated by Meta-analysis and the results showed that GXBTJ group was better than control group in terms of reducing the number of angina attacks. Conclusion From the existing clinical evidence， GXBTJ is effective and safe in the treatment of angina pectoris. However， rigorous design and large sample randomized double-blind controlled trial are still needed to verify and support its clinical effectiveness.

[Key words] GXBTJ；Chest Rheumatism；Meta-analysis

胸痹是指由胸中閉塞不通，以膻中或胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。胸痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。胸痹為臨床常見病、多發(fā)病，是心血管病防治研究領(lǐng)域的核心內(nèi)容之一，其癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)“冠心病”、“心絞痛”、“心肌梗死”等頗相類似。張仲景在《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治”中將胸痹病機(jī)概括為“陽微陰弦”，創(chuàng)制瓜蔞薤白半夏湯，曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。

臨床文獻(xiàn)報(bào)道瓜蔞薤白半夏湯具有抗心肌缺血、抗心律失常、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗肺動(dòng)脈高壓等作用。但是目前，瓜蔞薤白半夏湯最主要被廣泛的應(yīng)用于治療冠心病心絞痛，臨床有較多相關(guān)報(bào)道。本研究采用Meta分析（Meta-analysis）方法對(duì)現(xiàn)有的瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合評(píng)價(jià)分析，以期提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究目的

應(yīng)用Meta分析系統(tǒng)對(duì)瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 研究對(duì)象

已公開發(fā)表的關(guān)于瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的相關(guān)臨床報(bào)道和文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

關(guān)鍵詞為“瓜蔞薤白半夏湯”、“冠心病”，在萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（2000～2012年）進(jìn)行全面檢索，檢索未進(jìn)行其他限制。

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①系已公開發(fā)表的研究報(bào)道；②必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)；③文獻(xiàn)內(nèi)容中設(shè)常規(guī)組即對(duì)照組，治療組即在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用瓜蔞薤白半夏湯加減或直接應(yīng)用該方；④所有納入文獻(xiàn)研究方法相似；⑤所有納入文獻(xiàn)有綜合且類似的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.3.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②未設(shè)常規(guī)組；③試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad法評(píng)估研究質(zhì)量，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。另有兩名評(píng)價(jià)員依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索、納入和評(píng)價(jià)，如產(chǎn)生分歧則可交由第三方仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均采用RevMan5.1版軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），計(jì)算95%CI，并做出森林圖，即優(yōu)勢(shì)比圖可展示結(jié)果的差異。納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)如無顯著性差異時(shí)（P > 0.05），采用固定效應(yīng)模型的Peto法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型的經(jīng)典方法D-L法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。漏斗圖的對(duì)稱程度判斷納入文獻(xiàn)是否有發(fā)表性偏倚，穩(wěn)定性采用敏感性分析檢驗(yàn)研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的描述

依據(jù)上述關(guān)鍵詞檢出文獻(xiàn)108篇。按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查看，共有6篇文獻(xiàn)[2-7]共計(jì)542例患者進(jìn)入研究。見表1、2。

表1 納入研究的原始文獻(xiàn)基本情況

注：A為治療組；B為常規(guī)組；GXBTJ為瓜蔞薤白半夏湯加減

表2 納入研究的原始文獻(xiàn)療效分布情況

2.2 納入研究的資料情況

文獻(xiàn)[2]治療組采用瓜蔞薤白半夏湯加減，對(duì)照組采用地奧心血康膠囊口服；文獻(xiàn)[3]治療組采用瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲加減，對(duì)照組采用魯南欣康片口服；文獻(xiàn)[4]治療組采用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減結(jié)合常規(guī)治療，對(duì)照組冠心病常規(guī)治療（擴(kuò)張血管、抗血小板凝聚、調(diào)脂、降壓治療等）；文獻(xiàn)[5]治療組采用瓜蔞薤白半夏湯合用桃紅四物湯加減結(jié)合常規(guī)治療，對(duì)照組冠心病常規(guī)治療（抗血小板、鈣拮抗劑，B受體阻滯劑，ACEI等）；文獻(xiàn)[6]治療組采用自擬瓜蔞薤白半夏湯加減結(jié)合常規(guī)治療，對(duì)照組冠心病常規(guī)治療（抗血小板、β受體阻滯劑，ACEI、鈣離子拮抗劑、抗凝劑及調(diào)脂、控制血糖、血壓等）；文獻(xiàn)[7]治療組采用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減結(jié)合常規(guī)治療，對(duì)照組冠心病常規(guī)治療（擴(kuò)張血管、改善循環(huán)）。

對(duì)冠心病的診斷，文獻(xiàn)[2，4]采用了國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組制訂的《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》中“胸痹心痛（冠心病心絞痛）急癥診療規(guī)范”[6]。文獻(xiàn)[3，5，6]采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織制定的“缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[7]中冠心病心絞痛的診斷，文獻(xiàn)[6]胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。雖然臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，6篇文獻(xiàn)中標(biāo)準(zhǔn)各異，但經(jīng)過閱讀上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)這些診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)類似，本文即按照文獻(xiàn)中結(jié)論進(jìn)行研究。

納入的6篇文獻(xiàn)中，Jadad評(píng)分均為1分，屬低質(zhì)量研究。只有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了產(chǎn)生隨機(jī)的方法，納入的 6篇文獻(xiàn)均進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（報(bào)告了P > 0.05）。納入文獻(xiàn)均無失訪病例記錄并且未涉及藥物不良反應(yīng)描述。

2.3 臨床（心絞痛）癥狀Meta分析

納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，卡方值為2.91，自由度為5，P = 0.71 > 0.05，采用固定效應(yīng)模型分析（Peto法），結(jié)果見圖1。圖中顯示，6篇文獻(xiàn)的OR = 4.41，95%CI為（2.72，7.14），整體效果檢驗(yàn)Z = 6.04，P < 0.000 01，表明瓜蔞薤白半夏湯加減治療心絞痛癥狀療效較常規(guī)治療有明顯差異。森林圖示，OR的95%CI橫線落在無效豎線的右側(cè)，表示瓜蔞薤白半夏湯加減對(duì)心絞痛癥狀改善有效。漏斗圖見圖2。

2.4 不良反應(yīng)

在該研究的文獻(xiàn)中均沒有報(bào)道瓜蔞薤白半夏湯加減所引起的不良反應(yīng)。

圖1 臨床（心絞痛）癥狀療效的Meta分析

圖2 臨床（心絞痛）癥狀療效的漏斗圖

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary artery heart disease， CHD）的簡(jiǎn)稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌?。╥schemic heart disease，IHD）。冠心病屬祖國醫(yī)學(xué)的胸痹、厥心痛、真心痛的范疇。祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多有對(duì)其癥狀的描述，如“心病者，胸中痛”、“心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

中藥復(fù)方是一個(gè)龐雜的化學(xué)成分系統(tǒng)，其藥效的發(fā)揮具有多成分、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)的特性[8]。2005年《Nature》[9]撰文認(rèn)為針對(duì)一些復(fù)雜性疾病，需進(jìn)行多靶點(diǎn)干預(yù)，包括CVD；復(fù)方藥物是一個(gè)很有前景的發(fā)展方向。對(duì)于慢性復(fù)雜性CVD，中醫(yī)藥可以通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，這與目前所提出的新概念治療復(fù)雜性疾病有契合之處。但是中醫(yī)藥的治療冠心病需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我們有必要將臨床行之有效的中藥復(fù)方進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)價(jià)，特別是一些經(jīng)方，在此條件下，我們首先對(duì)瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行Meta分析，旨在為中醫(yī)藥治療冠心病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本Meta分析結(jié)果顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛發(fā)作療效較常規(guī)組治療方案差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證明了瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛發(fā)作有效。但由于該研究納入的研究質(zhì)量均較低。另納入的研究沒有詳盡描述采用隨機(jī)分組的具體方法，不能詳細(xì)了解實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性。另外，其他臨床結(jié)局亦可能對(duì)研究產(chǎn)生影響。漏斗圖雖呈對(duì)稱分布，發(fā)表偏倚性卻不能完全排除，致Meta分析高估真實(shí)治療效果的可能也存在。雖然該Meta分析顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛有效，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不能取代大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)。為了使研究結(jié)果能更好地指導(dǎo)臨床，我們還需要來自大樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)的直接證據(jù)支持，從而確定該藥物的安全性和有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王樂，付亞龍. 胸痹與冠心病[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（4）：286-288.

[2] 陳茹琴，梁兆球. 瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的臨床研究[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21（125）：27-29.

[3] 劉建和. 生脈散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療不穩(wěn)定性心絞痛36例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，2（4）：423-424.

[4] 柳楊彬，喬曉林. 瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯輔助治療胸痹心痛50例體會(huì)[J]. 甘肅中醫(yī)，2007，20（10）：37-38.

[5] 寧紅雨. 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病90例[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009， 23（1）：56.

[6] 張磊. 通痹湯治療冠心病心絞痛60例臨床觀察[J]. 社區(qū)中醫(yī)藥，2010，12（237）：102-103.

[7] 呂予，路亞娥，侯杰軍，等. 瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲治療痰瘀互阻型胸痹38例[J]. 陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1289-1290.

[8] Li S. Network Systems Underlying Traditional Chinese Medicine Syndrome and Herb Formula[J]. Current Bioinformatics，2009，4（3）：188-196.

[9] Frantz S. Drug discovery：playing dirty[J]. Nature，2005，437：942-943.

（收稿日期：2012-08-07）