[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿膽囊炎的臨床療效及手術(shù)時(shí)機(jī)。 方法 分析我院收治的449例行膽囊切除術(shù)的患者，觀察組（225例）為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對(duì)照組（224例）為常規(guī)開腹取膽組。觀察組在72 h內(nèi)行手術(shù)者114例，72 h外手術(shù)者111例。 結(jié)果 ①兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。③腹腔鏡72 h內(nèi)組與72 h外組切口感染、腹腔膿腫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、愈合快、痛苦小的優(yōu)越性，臨床上要掌握手術(shù)技巧和手術(shù)時(shí)機(jī)，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊頸部結(jié)石嵌頓；急性化膿膽囊炎；療效

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0145-02

Therapeutic effect and the operation time of abdominoscope cholecystectomy to hartmann calculus incarceration and acute diapyesis cholecystitis

ZOU Yong

Department of Surgery，the Forth People's Hospital of Haimen City in Jiangsu Province，Haimen 226141，China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect and the operation time of abdominoscope cholecystectomy to hartmann calculus incarceration and acute diapyesis cholecystitis. Methods A total of 449 cases of cholecystectomy patient were retrospectively analyzed. The 449 cases were divided into 225 cases in control group who were given cholecystectomy and 224 cases in experimental who were given conventional laparotomy method. 114 cases in the observation group in 72 h were treated by surgical operation. 111 cases outside 72 h were treated by surgical operation. Results （1）The difference between control group and observation group of the level of operation time， intraoperative amount of bleeding were statistically significant （P < 0.05）. （2）The difference between control group and observation group of the level of bile leakage， abdominal abscess and infection of incision in the incidence were statistically significant（P < 0.05）. （3）The difference of the level of incision infection and abdominal abscess in <72 h and >72 h groups were statistically significant（P < 0.05）. Conclusion The advantages of laparoscopic descending cholecystectomy are small trauma， less bleeding， healing fast， small pain.Mastering the operation skills and the timing of operation in clinical can avoid the complications.

[Key words] Abdominoscope；Cholecystectomy；Hartmann calculus incarceration；Acute diapyesis cholecystitis；Therapeutic effect

急性化膿性膽囊炎起病急促，病情嚴(yán)重，一直是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難點(diǎn)[1]。但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性化膿性膽囊炎，本研究探討腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿膽囊炎的臨床療效及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年1月～2012年1月收治的449例行膽囊切除術(shù)的患者，其中男236例，女213例； 年齡22～63歲，平均（39.8±4.2）歲。術(shù)前均有典型的急性化膿性膽囊炎表現(xiàn)，如發(fā)熱，右上腹或上腹持續(xù)性劍突下疼痛，右肩背部放射痛，陣發(fā)性加重，Murphy征陽性。合并鞏膜黃染136例，肝功能異常131例。腹部B超顯示膽囊壁增厚，厚度為3.0～7.0 mm，囊壁水腫，呈雙邊影，膽總管直徑增大，膽囊三角水腫，大網(wǎng)膜包裹膽囊，壞疽，胃十二指腸粘連包裹。膽囊內(nèi)可見頸部結(jié)石嵌頓和膽囊積液。將449例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組均表現(xiàn)為不同程度的膽囊內(nèi)積膿，兩組患者在性別、年齡、病情、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開腹組 采用硬膜外麻醉，切口適情況長度為10～14 cm，位于右肋緣下，依次皮膚、皮下、腹直肌前鞘，將腹直肌縱向分離，暴露膽囊底，將腹腔墊填進(jìn)膽囊三角或大網(wǎng)膜孔，游離膽囊組織進(jìn)行切除。必要時(shí)放置引流管，術(shù)后常規(guī)消毒。

1.2.2 腹腔鏡組 患者體位頭高腳低左傾15°，采用氣管插管麻醉，臍部穿刺應(yīng)用四孔法建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡，腔壓力控制在1.2～1.8 kPa。入鏡下找到Calot 三角區(qū)，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，應(yīng)用鈦夾夾住，分離膽囊后取出。鎖骨中線或腋前線肋緣下穿刺，肝下常規(guī)放置引流管，避免碰到腹中肝臟、膽道等。術(shù)后常規(guī)消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及臨床并發(fā)癥即膽汁漏、腹腔膿腫、切口感染的發(fā)生率。觀察組患者在72 h內(nèi)行手術(shù)者114例，72 h外111例，比較不同手術(shù)時(shí)間患者術(shù)中出血量、膽汁漏、腹腔膿腫、切口感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料使用Pearson χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染的發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染的發(fā)生率比較

2.3 腹腔鏡不同時(shí)期療效比較

72 h內(nèi)組與72 h外組切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而膽汁漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3討論

膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿膽囊炎為膽囊的常見病，且近年發(fā)病呈上升趨勢[2]，隨著微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床以來，腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除中得到了廣泛應(yīng)用[3，4]，傳統(tǒng)進(jìn)行膽囊切除術(shù)多采用開腹行膽囊切除術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)更易恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、愈合快、痛苦小的優(yōu)越性，其臨床總體療效并不差于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前已成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。本資料腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于開腹組，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

運(yùn)用腹腔鏡治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿膽囊炎時(shí)，手機(jī)時(shí)機(jī)的選擇也非常重要。手術(shù)時(shí)間宜在72 h內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)?2 h內(nèi)手術(shù)安全性好，容易將結(jié)石嵌頓部位清除。如果超過72 h，急性炎癥的作用下Calot 三角水腫明顯，后膽囊和周圍組織粘連較嚴(yán)重，解剖層次欠佳，使手術(shù)難度增加。術(shù)中分離肝外膽管時(shí)需理清解剖結(jié)構(gòu)，有意識(shí)地放慢手術(shù)速度。對(duì)于膽囊因水腫而存在提取困難的患者，可給予適當(dāng)減壓而有利于術(shù)中視野，用雙重套扎或結(jié)扎處理膽囊管來應(yīng)付膽囊管粗大情況，術(shù)中應(yīng)用抓鉗按壓周圍組織，在近壺腹部向右上推壓膽囊體部，防止膽汁外溢，仔細(xì)操作，術(shù)后反復(fù)沖洗手術(shù)野?？傊?，術(shù)中適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧對(duì)于減少并發(fā)癥、增加手術(shù)成功率，具有顯著性意義[7]。術(shù)后腹腔放置引流以便觀察腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)出血、膽漏等現(xiàn)象。

本組出現(xiàn)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于本組入組病例較少，所以也需防范并發(fā)癥的發(fā)生。如果明確并發(fā)癥出現(xiàn)的病因，做好術(shù)前檢查，術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)靥幚?，可能?huì)在一定程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿膽囊炎的有效而方便的治療措施[8，9]，術(shù)中需提高操作熟練度，術(shù)者嚴(yán)格遵循操作規(guī)則，不斷加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，可顯著減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿日期：2012-08-02）