[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的療效。 方法 2008年2月～2011年6月，我科收治71例淺表性膀胱癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組兩組。對(duì)照組35例患者采用經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)治療；治療組36例患者采用經(jīng)尿道鈥激光膀胱癌切除術(shù)治療，術(shù)后即刻予膀胱內(nèi)無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次。兩組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)予無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次，以后每周1次，連續(xù)灌注8周后改為每個(gè)月1次，持續(xù)灌注至術(shù)后1年。 結(jié)果 對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為32.5 min，1例發(fā)生術(shù)中膀胱穿孔，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均6 d，9例患者術(shù)后復(fù)發(fā)；治療組平均手術(shù)時(shí)間為33.4 min，術(shù)中未出現(xiàn)膀胱穿孔，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均3 d，2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。兩組之間平均手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），治療組術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)均低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的效果優(yōu)于單純電切術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、患者恢復(fù)快，臨床效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 淺表性膀胱癌；激光手術(shù)；鈥激光；吡柔比星；局部灌注

[中圖分類號(hào)] R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0157-02

Clinical analysis of treating superficial bladder carcinoma using transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical Pirarubicin instillation

JIA Hongbo ZHONG Wei

Department of Urinary Surgery，the Affiliated Coal General Hospital of Hebei United University，Beijing 100028，China

[Abstract] Objective To investigate the application and clinical result of treating superficial bladder carcinoma using transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation. Methods Between February 2008 to June 2011，71 patients with superficial bladder carcinoma were treated in our department. They were divided into two groups according to the random digits table. The 35 patients in the control group were treated with transurethral electroresection. The 36 patients in the observation group were treated with transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation. The intravesical pirarubicin instillation was immediately after operation with 60mL distilled water combine with 30 mg pirarubicin. The above intravesical pirarubicin instillation was done again when urethral catheter was extracted in the two groups. The instillation was performed once a week until eight weeks later. The instillation was performed once a month in the later one year. Results In the control group，the mean operation time was 32.5 min；there was one patient had vesical perforation during operation；the mean time of indwelling urethral catheter was 6d；and there were nine patients with recurrence.In the observation group，the mean operation time was 33.4 min；there was no patient had vesical perforation during operation； the mean time of indwelling urethral catheter was 3 d；and two were three patients with recurrence. No significant deviation was observed in the two groups in the operation time and vesical perforations（P > 0.05）. Significant deviation of the time of indwelling urethral catheter and the recurrence was observed in the two groups（P < 0.05）. Conclusion Transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation is an effective method compare with transurethral electroresection in treating superficial bladder carcinoma. It has low recurrence rate with good clinical result.

[Key words] Superficial bladder carcinoma；Laser resection；Holmium laser； Pirarubicin；Local instillation

膀胱癌是我國(guó)泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，90%以上為膀胱移行細(xì)胞癌，主要表現(xiàn)為淺表性膀胱癌，目前主要的治療方法是經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)[1，2]，但術(shù)后膀胱癌具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，如何選擇一種有效的治療方法是困擾泌尿外科醫(yī)生比較棘手的難題[3，4]。2008年2月～2011年6月，我們采用經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例患者均為初發(fā)。所有患者均滿足以下條件：①術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查并取病理活檢證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌，腫瘤分期在T2期以內(nèi)；②體力狀況分級(jí)為：0～2級(jí)，Kamofosky評(píng)分≥60分；③所有患者均簽署自愿治療同意書；④所有患者術(shù)前均除外肝腎功能異常、全身或者泌尿系統(tǒng)感染；⑤所有患者均除外其他腫瘤性疾病并對(duì)吡柔比星有良好的耐受性。71例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對(duì)照組35例和治療組36例。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤臨床分期、腫瘤病理分期、腫瘤數(shù)量等一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 35例患者均采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用英國(guó)Gyrus尿道雙極等離子電切系統(tǒng)，30度電鏡，F(xiàn)27外鞘360°旋轉(zhuǎn)，切割功率160～180 W，電凝功率為70 W，2%甘露醇持續(xù)膀胱內(nèi)灌注。Olympus監(jiān)視系統(tǒng)窺視入鏡后，全面仔細(xì)觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數(shù)目等一般情況，找到腫瘤基底部以后，在靜止水流中電切。切除時(shí)由淺到深漸次進(jìn)行，切除深度達(dá)膀胱深肌層，直至清晰顯露肌層顯微組織，并對(duì)腫瘤蒂部周圍2 cm范圍內(nèi)的膀胱黏膜進(jìn)行常規(guī)電灼。術(shù)畢對(duì)腫瘤基底部及周邊組織活檢，證實(shí)腫瘤切除完全。

1.2.2 治療組 36例患者均采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用美國(guó)科以人100 W鈥激光光纖，光纖直徑320 μm，光纖外套F4輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接肝素帽，功率10～30 W輸出頻率10～20 Hz，輸出能量1.0～1.6 J。在鈥激光專用膀胱鏡下，確認(rèn)腫瘤部位大小、數(shù)目等一般情況，找到腫瘤基底部。生理鹽水間斷膀胱內(nèi)灌注。對(duì)于較小、有蒂的腫瘤，在鈥激光指引綠光引導(dǎo)下直接汽化切割瘤蒂或基底部，吸出腫瘤組織后，再處理黏膜下、淺肌層、深肌層；對(duì)于較大或廣基腫瘤，將瘤體基底部周圍可見滋養(yǎng)血管凝固封閉以減少出血，先處理遮擋腫瘤蒂部顯露的瘤體，從蒂部切除瘤體后切割基底部達(dá)肌層，直至清晰肌纖維，燒灼腫瘤周圍2 cm以內(nèi)的膀胱黏膜。術(shù)畢前對(duì)腫瘤基底部及周邊組織活檢，證實(shí)腫瘤切除完全。術(shù)后即刻予膀胱內(nèi)無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注，導(dǎo)管夾閉1 h。

兩組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)予無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次，以后每周1次，連續(xù)灌注8周后改為每個(gè)月1次，持續(xù)灌注至術(shù)后1年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔例數(shù)、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)等指標(biāo)，隨訪12～18個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為32.5 min，1例發(fā)生術(shù)中膀胱穿孔，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均6 d，9例患者術(shù)后復(fù)發(fā)；治療組平均手術(shù)時(shí)間為33.4 min，術(shù)中未出現(xiàn)膀胱穿孔，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均3 d，2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。兩組之間平均手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），治療組術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)腹瀉、口腔潰瘍、脫發(fā)、感覺異常等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

目前治療膀胱癌的手術(shù)治療方法很多，但腔內(nèi)手術(shù)被認(rèn)為是早期治療淺表性膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1，5]，主要包括以下幾種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除、經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化和激光腫瘤切除等。由于保留膀胱的膀胱癌術(shù)后具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，如何選擇一種有效的治療方法，在徹底切除腫瘤的同時(shí)，最大限度降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并降低患者痛苦，是目前困擾泌尿外科醫(yī)生的難題之一。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加膀胱灌注術(shù)被認(rèn)為是淺表性膀胱癌的首選治療方法[1，2，5]，具有無皮膚切口、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)操作、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于高頻電流的電場(chǎng)效應(yīng)，在腫瘤側(cè)壁切除時(shí)容易引起閉孔反射，可能導(dǎo)致膀胱穿孔。對(duì)照組電切術(shù)中1例膀胱穿孔者即為閉孔反射所致，但穿孔小、未進(jìn)腹腔，術(shù)后留置尿管12 d后愈合。同時(shí)還具有出血較多、必須使用非電解質(zhì)溶液灌注、增加腫瘤種植的幾率、術(shù)后需連續(xù)膀胱沖洗、難以術(shù)后即可灌注的缺點(diǎn)。

鈥激光為非接觸式氣化，不需擠壓腫瘤，可封閉腫瘤蒂部周圍的微血管、淋巴管，減少或避免癌細(xì)胞擴(kuò)散，在汽化的同時(shí)可破壞脫落的癌細(xì)胞，能避免種植，且腫瘤細(xì)胞碎片可作為抗原引起機(jī)體主動(dòng)免疫[6]。鈥激光不僅具有傳統(tǒng)電切手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從本組治療效果來看，鈥激光治療淺表性膀胱癌具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鈥激光為高能量脈沖式切割，非電切割，切除側(cè)壁腫瘤不會(huì)引起閉孔反射，有效降低了膀胱穿孔的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②鈥激光無電流回路，不會(huì)損傷深部組織；③術(shù)中出血少，術(shù)后無需膀胱沖洗，術(shù)后即可保留灌注，由于術(shù)后早期膀胱內(nèi)灌注高濃度化療藥物，可以有效地殺滅這些腫瘤細(xì)胞，降低和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)，增加治療效果[7，8]；④術(shù)后導(dǎo)尿管放置時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)電切組；⑤鈥激光僅穿透0.4 mm，手術(shù)操作層次清晰，易于控制切除層次；⑥光纖不會(huì)對(duì)瘤體產(chǎn)生擠壓，有效較少癌細(xì)胞擴(kuò)散。

綜上所述，采用經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的效果優(yōu)于單純電切術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、患者恢復(fù)快，臨床效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-07-18）