第42屆歐洲糖尿病協(xié)會(huì)年會(huì)上，歐洲糖尿病協(xié)會(huì)和美國糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了最新的2型糖尿病治療共識(shí)，建議在改善生活方式的同時(shí)，服用二甲雙胍。這一觀點(diǎn)突破了2型糖尿病傳統(tǒng)治療的推薦流程，將二甲雙胍的應(yīng)用提前，放在了糖尿病治療的第一步。這也從某種程度上說明，口服降糖藥在糖尿病治療方面有著相當(dāng)重要的意義。
　　
　　兩大類藥，要了解
　　所謂口服降糖藥，就是指經(jīng)口服用后有降糖作用的藥物，主要指西藥。目前臨床上常用的口服降糖藥包括兩個(gè)大類。
　　第一大類是胰島素促泌劑 就是能夠促進(jìn)胰島素分泌的口服降糖藥，又包括2個(gè)小類，分別是磺脲類和格列奈類。
　　◎磺脲類：它的主要作用是刺激胰島素分泌，降糖作用為中等偏強(qiáng)。屬于磺脲類的藥品，按每片劑量從小到大包括格列美脲（如亞莫利）、格列本脲（如優(yōu)降糖）、格列吡嗪（如美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）、格列喹酮（如糖適平）、格列齊特（如達(dá)美康）、甲磺丁脲（如D860）等。其中，格列美脲和格列本脲作用最強(qiáng)，格列喹酮可用于糖尿病腎病患者，格列吡嗪作用快而短，格列齊特作用時(shí)間較長，甲磺丁脲價(jià)格便宜，各有特色。
　　◎格列奈類：是另一種胰島素促泌劑，作用特點(diǎn)與磺脲類稍有差別，發(fā)揮療效較快，包括瑞格列奈（如諾和龍）和那格列奈（如唐力）。
　　第二大類是非胰島素促泌劑 它們不刺激胰島素分泌，而是通過其他機(jī)制發(fā)揮降糖作用。屬于這類口服降糖藥包括3個(gè)小類：雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑和格列酮類。
　　◎雙胍類：主要是通過降低食欲，減少糖類的吸收，還能一定程度上增強(qiáng)胰島素敏感性。雙胍類比較適合于較胖者服用，降糖強(qiáng)度也屬中等。這類藥物包括苯乙雙胍（如降糖靈）和二甲雙胍（如美迪康、迪化糖錠、格華止），降糖靈價(jià)格便宜，二甲雙胍不良反應(yīng)小。
　　◎葡萄糖苷酶抑制劑：它的作用與前兩種不太一樣，主要是抑制糖類的分解，延緩葡萄糖的吸收而降低餐后血糖。此類藥物包括伏格列波糖（如倍欣）和阿卡波糖（如拜唐蘋和卡博平）。
　　◎格列酮類：可在多個(gè)層次增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性，減輕機(jī)體胰島素抵抗，所以原來被稱為胰島素增敏劑。此類藥物包括羅格列酮（如文迪雅）和吡格列酮（如瑞彤）。
　　
　　合理選擇5原則
　　選擇口服降糖藥有以下幾個(gè)原則——
　　◎病型：1型糖尿病患者只能用雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑或者格列酮類3種降糖藥， 2型糖尿病患者5種降糖藥均可以服用。
　　◎血糖高低：血糖較高者用較強(qiáng)或者作用時(shí)間較長的降糖藥物，反之則用作用比較平和的藥物。
　　◎胖瘦：較胖的人首選雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑或者格列酮類降糖藥，偏瘦者首選磺脲類或格列奈類。
　　◎年齡：年長者在服用強(qiáng)效、長效或者降糖靈等藥物時(shí)須加小心。
　　◎肝腎功能：肝腎功能不好者在用強(qiáng)效或長效降糖藥時(shí)要留心，而且最好不要用降糖靈。
　　
　　服藥時(shí)間，要遵守
　　從效果來看，各種口服降糖藥都以餐前服用效果更好。也就是說，于進(jìn)餐前在體內(nèi)準(zhǔn)備一個(gè)適宜藥物發(fā)揮作用的環(huán)境，使餐后血糖不上升，當(dāng)然要比讓血糖先上升，然后再把它壓下來要好。所以，如果沒有什么不良反應(yīng)，各種口服降糖藥都應(yīng)餐前服用。
　　磺脲類和雙胍類降糖藥以餐前10～30分鐘服用較合適。葡萄糖苷酶抑制劑是要求餐前服用的，餐后再吃效果較差，其中阿卡波糖以在吃第一口飯前嚼碎服用效果更好，倍欣則不必嚼碎服用。
　　值得一提的是，有些口服降糖藥服用后會(huì)有一些不良反應(yīng)，包括胃腸道刺激癥狀，如胃部不舒服、食欲不振、腹瀉等。雙胍類降糖藥胃腸道刺激癥狀可能比磺脲類更明顯，特別是降糖靈，可能會(huì)引起口中有一種金屬味道，還可引起惡心、嘔吐、腹痛等。如果有這類不良反應(yīng)，雙胍類降糖藥可放在餐后再服。一種藥效果好不好，除了其降糖作用強(qiáng)不強(qiáng)，也包括不良反應(yīng)大不大。餐后服用療效雖然可能不及餐前，但總比不吃為好，而且不良反應(yīng)一般較小。
　　
　　聯(lián)合用藥，有講究
　　◎一種藥加倍，不如兩種藥搭配。經(jīng)常遇到這樣的情況：一種口服降糖藥療效不佳，必須加上另外一種或兩種。實(shí)際上，兩種不同的藥物之間往往有互補(bǔ)作用，因?yàn)樗鼈儼l(fā)揮藥效的方式和環(huán)節(jié)不同，作用特點(diǎn)和時(shí)間上能互相補(bǔ)充，往往有1加1大于2的功效，其效果也往往超過把一種藥劑量加倍的做法。筆者把這種情況總結(jié)為“一種藥加倍，不如兩種藥搭配”。所以一種藥物每天3片如效果不佳，加到每天6片，作用一般也不會(huì)翻番，最好是加用另外一類藥物中的一種。
　　實(shí)際使用當(dāng)中，各種口服藥之間都可以搭配使用，如磺脲類加雙胍類，雙胍類加葡萄糖苷酶抑制劑，葡萄糖苷酶抑制劑加磺脲類，磺脲類加雙胍類再加葡萄糖苷酶抑制劑。以上各種藥物還可與格列酮類藥物搭配。此外，各種或者多種口服降糖藥也可以與胰島素同時(shí)使用。
　　◎不主張將同一類藥物一起服用。目前，多數(shù)醫(yī)生不主張將同一類藥物中的兩種藥物同時(shí)使用，如兩種磺脲藥放在一起或者兩種雙胍類藥物放在一起使用。因?yàn)榘褍煞N同一類的藥物同時(shí)使用，可能會(huì)引起它們之間的競爭，增加的主要是不良反應(yīng)，而不是它們的降糖效果。比如，格列奈類降糖藥與磺脲類降糖藥都是胰島素促泌劑，一般不主張合用。
　　
　　不良反應(yīng)，正確看
　　有些人看了口服降糖藥的說明書后十分緊張，因?yàn)樯厦嬲f了，口服降糖藥有影響肝、腎功能的可能，其實(shí)大可不必如此?？梢哉f，任何一種口服藥都是要經(jīng)過肝臟和腎臟的代謝、解毒，最終要經(jīng)過腎臟和肝臟排出，用藥肯定會(huì)增加肝臟和腎臟的負(fù)擔(dān)。另外，藥物本身就是“以毒攻毒”，完全沒有不良反應(yīng)的藥可以說是不存在的，口服降糖藥也是如此。
　　但是必須認(rèn)識(shí)到，血糖控制不好對肝臟和腎臟的損害要比藥物本身的不良反應(yīng)大得多，該吃的藥就必須吃。此外，肝臟和腎臟的儲(chǔ)備功能都很大，只要肝臟和腎臟沒有什么大問題，轉(zhuǎn)氨酶或者肌酐、尿素氮不太高，除了降糖靈之外，其他降糖藥都可以服用，不會(huì)對肝、腎有多大的影響。當(dāng)然，在服用藥物的過程中，必須定期監(jiān)測肝、腎功能，肝、腎功能本來較差的患者應(yīng)選用對肝、腎影響較小的口服降糖藥。
　　口服治療，有禁忌
　　臨床發(fā)現(xiàn)，口服降糖藥治療也不是所有患者都適合。不宜使用口服降糖藥的情況很多，有些是絕對不能用，有些只是相對不能用，或者用時(shí)要相當(dāng)小心。這些情況包括：
　　◎1型糖尿病患者不宜單用口服降糖藥，特別是不能單用磺脲類和格列奈類降糖藥。當(dāng)然，對1型糖尿病患者來說，雙胍類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類藥物與胰島素合用還是很有效的。
　　◎糖尿病孕婦應(yīng)一律停用口服降糖藥，以免血糖控制不佳，引起胎兒發(fā)育的異常。因?yàn)榭诜堤撬幠芡ㄟ^乳汁排泄，所以哺乳期也不要服用口服降糖藥。盡管美國已經(jīng)突破這個(gè)禁忌，但中國的糖尿病指南還沒說口服降糖藥能用于妊娠婦女，所以患者最好不要自作主張。
　　◎肝、腎功能不全者不用或慎用口服降糖藥?？诜堤撬幦慷柬毥?jīng)肝臟代謝，大多數(shù)都要經(jīng)腎臟排出，肝、腎功能不好的患者服用口服降糖藥可能發(fā)生藥物積累中毒或低血糖癥，還可能進(jìn)一步損害肝、腎功能。
　　◎糖尿病急性并發(fā)癥（如感染、肺結(jié)核、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等）患者使用口服降糖藥效果很差，有些還可能加重酮癥酸中毒或引起乳酸性酸中毒，最好不用。
　　◎比較嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是發(fā)展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的腎臟及眼底病變者，單用口服降糖藥效果不佳，應(yīng)積極改用胰島素治療。當(dāng)然，在使用胰島素的同時(shí)，加用適宜的口服降糖藥是有益的。
　　◎其他急癥，如心肌梗死、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況發(fā)生時(shí)，也應(yīng)短期改用胰島素治療。
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