王大江，方伯言

(1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853;2 航天中心醫(yī)院，北京 100049)

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的過渡;是理論與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步鞏固和提高本專業(yè)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)的基本技能和工作方法，培養(yǎng)分析問題、解決問題和獨(dú)立工作能力的重要階段。［1］臨床路徑 (Clinical Pathway，CP)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)共同制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃。［2］CP作為一種全新的醫(yī)療管理模式，可以為患者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時(shí)間。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，我們稱之為臨床路徑式教學(xué)法。［3］該教學(xué)方法對(duì)于醫(yī)學(xué)生接受全新的醫(yī)療質(zhì)量控制方法，鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式有重要作用。

一、研究方法

2010年8月至2010年10月，我們對(duì)70名臨床醫(yī)學(xué)本科在眼科的實(shí)習(xí)生進(jìn)行隨機(jī)分組，每組35人。一組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教方法;一組實(shí)施CP教學(xué)法。以白內(nèi)障手術(shù)為例，對(duì)CP組學(xué)員臨床教學(xué)要求:第一，由帶教老師預(yù)先向醫(yī)學(xué)生提供1份白內(nèi)障手術(shù)的CP表單;可根據(jù)CP中白內(nèi)障診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進(jìn)式的預(yù)留問題，例如:白內(nèi)障早期臨床表現(xiàn)是什么?查體注意些什么?輔助檢查有哪些?臨床上白內(nèi)障的分類有哪些?其主要鑒別點(diǎn)是什么?白內(nèi)障的手術(shù)方式的選擇?現(xiàn)今經(jīng)典的手術(shù)治療方案是什么?人工晶體如何選擇?等等。第二，醫(yī)學(xué)生熟悉白內(nèi)障的CP表單后，與病人進(jìn)行溝通，通過親自問病史、查體了解實(shí)際臨床疾病過程;復(fù)習(xí)教科書，根據(jù)預(yù)留問題查找相關(guān)資料，這樣將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)結(jié)合起來(lái)，促使學(xué)生形成獨(dú)立學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的習(xí)慣。第三，按臨床路徑參與該患者的治療過程，使學(xué)生快速進(jìn)入臨床醫(yī)師狀態(tài)。通過對(duì)病情的評(píng)估，術(shù)前的相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，了解相關(guān)檢查臨床意義及術(shù)前準(zhǔn)備的必要性;準(zhǔn)備術(shù)前討論內(nèi)容，例如，問病史時(shí)注意了解患者有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等全身病史及老年黃斑變性等眼底病，必要時(shí)進(jìn)行OCT檢查，該項(xiàng)檢查的目的與意義是排除老年黃斑變性的可能，避免臨床誤診誤治。第四，術(shù)前討論中，由帶教老師按預(yù)留問題讓學(xué)生輪流回答，其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，不同觀點(diǎn)可以展開討論，注意按路徑指導(dǎo)方向。最后帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求和實(shí)際討論情況，對(duì)預(yù)留問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，向醫(yī)學(xué)生闡明問題的原因和結(jié)果，同時(shí)介紹新進(jìn)展情況。向?qū)W生展示相關(guān)多媒體手術(shù)錄像。第五，與帶教教師一起參觀手術(shù)，進(jìn)行術(shù)后醫(yī)患溝通、健康宣教及術(shù)后處理。實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核分臨床技能操作和理論筆試，滿分為100分，其中臨床技能操作30分、理論筆試70分，對(duì)比兩組的成績(jī)，并調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度。

二、研究結(jié)果

1.對(duì)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行比較。(見表1)

表1 不同教學(xué)法對(duì)兩組臨床本科生實(shí)習(xí)成績(jī)的影響

本表采用t檢驗(yàn)顯示兩組成績(jī)存在顯著性差異 (P＜0.05)，CP組各項(xiàng)成績(jī)均高于傳統(tǒng)組。

2.兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度調(diào)查。每個(gè)項(xiàng)目記10分，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(見表2)

表2 兩組臨床本科生對(duì)兩種教學(xué)法的滿意度調(diào)查

本表顯示CP組學(xué)生在各個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目上滿意度均高于傳統(tǒng)組學(xué)生，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

三、討 論

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)重要過程，能否養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，能否鞏固專業(yè)理論基礎(chǔ)知識(shí)并與實(shí)踐相結(jié)合，這個(gè)過程的好壞直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生將來(lái)的職業(yè)生涯，所以臨床實(shí)習(xí)的效果直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，影響醫(yī)學(xué)生參加工作后的臨床實(shí)踐能力。一個(gè)有效的臨床實(shí)習(xí)過程，可加深醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)理論的掌握，掌握處理醫(yī)患關(guān)系的技巧，熟悉各種醫(yī)療工作原則，學(xué)會(huì)與同事之間的相互學(xué)習(xí)和協(xié)作，為今后做好臨床醫(yī)生打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。［4］

臨床路徑教學(xué)法引入臨床教學(xué)過程中以后，對(duì)于這些方面的培養(yǎng)均有很好的作用。CP作為保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，早在20世紀(jì)80年代起在許多國(guó)家醫(yī)院管理中得到推廣。我國(guó)衛(wèi)生部在2009年啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，并逐漸推廣。實(shí)質(zhì)上，臨床路徑是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的時(shí)間順序安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，使患者得到最佳的服務(wù)。

1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊首次發(fā)表了哈佛醫(yī)學(xué)院將CP與教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)的報(bào)道，指出臨床路徑式教學(xué)法能顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動(dòng)手能力。［5］第三軍醫(yī)大學(xué)戴曉天等將之應(yīng)用到呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中，［6］齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院的張萬(wàn)峰等將臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用到泌尿外科臨床教學(xué)中，［7］安徽醫(yī)科大學(xué)陳綱等將之應(yīng)用到婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，［8］均取得了良好的效果。而我們的研究顯示在眼科實(shí)習(xí)生中采用CP教學(xué)法，無(wú)論在教學(xué)效果還是在學(xué)生的滿意度方面均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力加強(qiáng)，溝通能力加強(qiáng)，并且避免了由于不同臨床醫(yī)生臨床習(xí)慣不同造成的一些不規(guī)范行為，使規(guī)范診療行為深入到學(xué)生的思維中，也有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。

1.CP式教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)的能力。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生由于剛剛面對(duì)真實(shí)的患者，其臨床思維多是盲目混亂的，對(duì)臨床工作程序也感到無(wú)條理性，自主學(xué)習(xí)效率低下。所以，教師必須把培養(yǎng)自學(xué)能力這樣一個(gè)主導(dǎo)思想貫穿于教學(xué)的全過程，不僅要教醫(yī)學(xué)生“學(xué)會(huì)”知識(shí)，更要教醫(yī)學(xué)生“會(huì)學(xué)”知識(shí)。采用CP式教學(xué)法學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生通過熟悉CP表單初步了解該病種常規(guī)的診斷、鑒別診斷和治療程序，在問病史、查體過程中發(fā)現(xiàn)問題;接著要根據(jù)所采集的臨床資料和帶教老師預(yù)先設(shè)定的問題查閱教科書和醫(yī)學(xué)參考書，進(jìn)行獨(dú)立的臨床思維活動(dòng);最后通過病例討論或術(shù)前討論進(jìn)一步加深對(duì)疾病的理解，解決臨床問題。經(jīng)過逐步訓(xùn)練，可使醫(yī)學(xué)生鍛煉獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，實(shí)現(xiàn)從“不教不懂”到“無(wú)師自通”的轉(zhuǎn)變，以便他們?cè)谧呦蚬ぷ鲘徫缓笥心芰Ω犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因?yàn)镃P已經(jīng)確立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃，所以CP式教學(xué)法的引入，恰好給我們提供了一個(gè)絕佳的平臺(tái)。一方面它可以使教師的指導(dǎo)行為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，另一方面也促使醫(yī)學(xué)生在沉淀了一定量前期知識(shí)的情況下，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立思考和富于創(chuàng)新的精神。［9］

2.CP教學(xué)法規(guī)范了教學(xué)流程。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃即CP，并圍繞此診治計(jì)劃組織臨床教學(xué)工作，避免了不同教師授課方案的隨意性。既規(guī)范了教學(xué)流程，又增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，有利于學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)并客觀地了解與掌握疾病的科學(xué)診治與處理。另外，通過對(duì)疾病臨床癥狀、體征、藥物治療機(jī)理等方面的深入了解，可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將病理生理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，從而更加深入、系統(tǒng)地了解疾病的機(jī)制，提高綜合分析和解決臨床問題的能力。

3.CP教學(xué)法可對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確的職業(yè)道德引導(dǎo)。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德形成與發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。在這個(gè)時(shí)期對(duì)其進(jìn)行正確的職業(yè)道德引導(dǎo)，無(wú)論是從教育成本還是從教育效果來(lái)看，都是最佳時(shí)機(jī)。CP教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生防范意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，樹立正確的人生觀。在實(shí)施CP過程中，處處體現(xiàn)以患者為中心，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，增加醫(yī)生的責(zé)任感、使命感。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)集體協(xié)作精神，保證流程的順暢性，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要配合緊密，才能保證CP的完成率。

通過CP式教學(xué)，鍛煉了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，如文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、綜合理解和口頭表達(dá)等，提高了綜合分析推理能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。但是，CP式教學(xué)也有其局限性。因?yàn)槟壳芭R床上只有一部分疾病實(shí)施了CP，還有一部分疾病由于其臨床進(jìn)程的復(fù)雜性、不確定性、易變異等原因，還未建立起標(biāo)準(zhǔn)的路徑。對(duì)于這些疾病，只能采取其他教學(xué)模式。所以有學(xué)者提出，應(yīng)針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容、不同的教學(xué)目的、不同的教學(xué)環(huán)境及不同的教學(xué)對(duì)象選擇相適宜的教學(xué)方法，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。［10］◆

［1］賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)下臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的改革與實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(1):8～11.

［2］李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(1):59 ～61.

［3］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強(qiáng)臨床教學(xué)效果［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12(5):436～438.

［4］劉丹丹.臨床實(shí)習(xí)中存在的問題及對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(12):1952 ～1953.

［5］Steven K，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995，123(12):941 ～948.

［6］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12(5):438～440.

［7］張萬(wàn)峰，王貴平，曲嘉林，等.臨床路徑式教學(xué)法在泌尿外科臨床教學(xué)的應(yīng)用研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(19):2378 ～2379.

［8］陳綱，胡衛(wèi)平.臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(9):1224～1226.

［9］侯春蕾，畢秀杰.臨床路徑教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的實(shí)踐［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(5):471～472.

［10］皮丕湘，符淳，丁依玲.多元化教學(xué)方法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(11):108～109.