陳大普 任增璽 韓宏杰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

高血壓腦出血 （HICH）是腦血管疾病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。西方國家腦出血（ICH）占全部腦卒中的8%～15%，而我國則高達21%～48%，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占整個高血壓腦出血的65%以上。且基底節(jié)區(qū)腦出血致殘率高，約70%的存活患者遺留不同程度的殘疾。我院2010—2012年對60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者施行小骨窗骨瓣復位顯微手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男36例，女24例；年齡最小45歲，最大73歲，平均52歲。本組60例患者均有5a以上高血壓史，其中收縮壓＞190mmHg 5例，＞170～190mmHg 42例，150～170mmHg 13例。所以患者入院時臨床表現(xiàn)大致相同，均存在突然發(fā)病，劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。嚴重時1h內(nèi)出現(xiàn)意識障礙，慢者4h以內(nèi)出現(xiàn)意識障礙，所有患者均有不同程度肢體偏癱、部分性失語或完全性失語、大小便失禁等；按格拉斯哥（GCS）評分［1］，9～12分9例，6～8分49例，3～5分2例。所有患者出血均位于基底節(jié)區(qū)，經(jīng)CT證實屬基底節(jié)區(qū)外側(cè)型41例，內(nèi)側(cè)型12例，混合型7例，其中破入腦室6例。根據(jù)多田公式計算血腫量，30～35mL 20例，＞35～45mL 22例，＞45～50mL 18例。分級標準［2］：Ⅰ級：清醒或嗜睡，伴不同程度偏癱及（或）失語8例；Ⅱ級：嗜睡或昏睡，伴不同程度偏癱及（或）失語28例；Ⅲ級：淺昏迷，偏癱，瞳孔等大20例；Ⅳ級：昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等大4例。

1.2 方法 60例患者均采用氣管插管全身麻醉，CT定位取出血側(cè)顳部顴弓上長7～8cm直切口，骨瓣開顱，用C刀去骨瓣大小約2cm×3cm或3cm×4cm，盡量不電凝硬膜血管以免縫合困難，“＋”形或弧形切開硬腦膜，電凝顳中回皮質(zhì)，腦穿刺針穿刺定位血腫位置并抽出部分血腫減壓以預防腦組織迅速膨出，于骨窗邊緣形成卡壓，穿刺定位血腫后在顯微鏡下切開腦皮層長2～3cm，并逐層切開島葉皮層2～2.5cm。島葉上有大腦中動脈數(shù)個粗大分支，不要損傷，仔細辨認無血管區(qū)。到達島葉后，選擇無血管區(qū)切開島葉皮層可到達血腫位置，用吸引器輕盈地吸除血腫，并反復用生理鹽水沖洗，對于粘連緊密的血腫不需要強行清除，否則會引起難以控制的出血，且止血時易損傷周圍血管及腦組織，導致術(shù)后并發(fā)嚴重的腦水腫。若清除血腫后發(fā)現(xiàn)有活動性出血，可用雙極電凝進行止血，止血完畢后認真查看，適當提升血壓至收縮壓150～170mmHg左右觀察5min，若無活動性出血，且腦組織塌陷明顯，血腫腔用強生止血紗布敷蓋，并放置14～16號硅膠引流管，間斷縫合硬腦膜，硬腦膜外亦放16～18號引流管，骨瓣復位，用三個顱骨連接片或顱骨鎖固定顱骨，依次關(guān)閉切開各層，無菌敷料敷蓋，術(shù)后應用20%甘露醇250mL與呋塞米40mg交替使用脫水，4次／d，術(shù)后第2天復查頭顱CT，若發(fā)現(xiàn)血腫腔干凈可以拔除血腫腔引流管，硬膜外引流管可延期至48～72h內(nèi)拔除。

1.3 隨訪 對所有存活的患者進行隨訪，隨訪6～12個月，按6個月時狀態(tài)ADL（日常生活能力）分級法進行評價，Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需要人幫助、扶拐可走；Ⅳ級為臥床但保持意識；Ⅴ級為植物生存；Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好。

2 結(jié)果

本組60例患者均在手術(shù)時首次清除顱內(nèi)血腫，手術(shù)一般用時2h，術(shù)中出血少。所有患者均在術(shù)后第1天、第3及第7天復查CT了解顱內(nèi)血腫清除及周圍水腫情況。55例血腫清除90%以上，3例80%以上，2例70%以上。術(shù)后7d復查CT了解術(shù)區(qū)情況，55例血腫基本消失，3例殘留血腫約10mL，2例殘留血腫約15mL。術(shù)后并發(fā)墜積性肺炎4例，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后肺炎消失，未出現(xiàn)上消化道出血。未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、皮下積液、傷口感染等情況。

60例患者共死亡2例，病死率3.3%，60例術(shù)后術(shù)區(qū)均有不同程度水腫，其中2例患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)昏迷，CT顯示繼發(fā)腦水腫及繼發(fā)大面積腦梗死引起腦疝，建議再次去骨瓣減壓，家屬放棄二次手術(shù)而死亡。其余經(jīng)脫水后緩解，均平穩(wěn)出院，無1例行氣管切開，術(shù)后平均住院25d?；颊叱鲈汉蟛贿z留顱骨缺損，術(shù)后無需二次住院修補顱骨。

3 討論

腦出血是高血壓在神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，由于血腫對周圍腦組織的壓迫及血腫在液化過程中化學成分對周圍腦組織的影響，使神經(jīng)細胞功能受到嚴重損害，繼之出現(xiàn)水腫、壞死及細胞凋亡，并對全身多臟器生理功能都有嚴重打擊，且隨著病情的發(fā)展，出血區(qū)腦軟化的出現(xiàn)，使神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆的死亡狀態(tài)，對患者肢體的影響及對身心損害都很嚴重。實施外科手術(shù)治療不但能清除血腫，降低顱內(nèi)壓，且能有效緩解或中斷這一過程，故手術(shù)時間和手術(shù)方法的合理選擇對于提高患者的生存質(zhì)量和存活率有重大意義。

目前治療高血壓基底節(jié)腦出血的手術(shù)方式主要分為：（1）額顳部大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；（2）血腫穿刺抽吸術(shù)；（3）小骨窗開顱骨瓣復位顯微鏡下血腫清除術(shù)。其中額顳部大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)過程復雜，對全身各器官功能干擾較大，并發(fā)癥多，因此病死率也較高。血腫穿刺抽吸術(shù)并非直視下操作，盲目性較大，易引起再出血，此手術(shù)方法適用于腦疝晚期和不能耐受全麻手術(shù)，體弱的病人。結(jié)合本組病例結(jié)果進行分析，我們認為小骨窗骨瓣復位開顱手術(shù)具有如下優(yōu)越性：（1）由于運用顯微外科技術(shù)術(shù)中照明好，可直視血腫及微小血管，最大程度保護腦組織和血管，且能最大程度清除血腫；（2）弧形切口或直切口，骨窗小、手術(shù)入路較簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)中能減少腦組織牽拉，最大限度保護腦組織［3］，手術(shù)后恢復快；（3）手術(shù)時間縮短，術(shù)中導致出血的機會少，頭皮上切口小，損傷輕，出血量少而無需進行輸血；（4）術(shù)后不遺留顱骨缺損，無需進行顱骨修補，術(shù)后發(fā)生傷口局部皮下積液和顱內(nèi)感染的機會大大減少，有利于患者術(shù)后恢復和減少并發(fā)癥。本組1例患者于術(shù)后第1天神志轉(zhuǎn)清，第3天經(jīng)口進食，7d傷口拆線，術(shù)后第10天出院，出院時僅遺留左側(cè)肢體偏癱。見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前頭顱CT

圖2 術(shù)后第1天頭顱CT

本組60例患者中，使用小骨窗骨瓣復位顯微手術(shù)治療，均在手術(shù)時首次清除顱內(nèi)血腫，該手術(shù)方法適用于腦出血分級Ⅱ～Ⅲ級、血腫較淺表的基底節(jié)區(qū)腦出血，其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小、速度快、方法簡單、容易掌握，是高血壓基底節(jié)腦出血手術(shù)的主要方式之一。

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［2］王忠誠主編 .神經(jīng)外科學 ［M］.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2004：867－870.

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