陳偉峰

河南滎陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滎陽 450100

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，癥狀從肢體遠(yuǎn)端開始，逐步向近端發(fā)展，呈手套襪子樣分布，一般從下肢開始，以感覺障礙為主，伴程度不同的自主神經(jīng)癥狀，而運(yùn)動障礙相對較輕，發(fā)病多隱匿。疼痛和感覺異常是主要癥狀。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等多種疼痛表現(xiàn)，大都晚間加劇。感覺異?？杀憩F(xiàn)為麻木、發(fā)冷、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、燒灼、觸電樣等感覺，深感覺（關(guān)節(jié)位置覺與振動覺）障礙一般很輕微，還可有溫、痛覺的減退或缺失。自主神經(jīng)病變引起的足不出汗，致皮膚干裂，更易促進(jìn)潰瘍發(fā)生。足部潰瘍的繼發(fā)感染與動脈血栓形成可造成壞死和壞疽，導(dǎo)致最終截肢。臨床上最為常見的是細(xì)小纖維和粗大纖維同時受累的混合型病例。運(yùn)動障礙如遠(yuǎn)端的無力、手與足的小肌肉萎縮，一般出現(xiàn)在疾病后期［1］。2008－05—2012－03我們應(yīng)用中西藥結(jié)合治療DPN 30例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇明確診斷為DPN的住院患者30例，男17例，女13例，平均年齡61.2歲，糖尿病病程3～20a。出現(xiàn)下肢麻木、疼痛及其他感覺異常3個月～5a，并排除其他原因造成的末梢神經(jīng)炎。

1.2 治療方法 要求患者控制飲食，口服降糖藥或餐前30 min皮下注射胰島素，使空腹血糖＜6.1mmol／L，餐后2h血糖＜11.1mmol／L。靜滴葛根素注射液400mg／d，654－2針20mg／d；口服甲鈷胺片0.5mg，3次／d；同時服自擬益氣活血湯：黃芪30g，丹參30g，柴胡10g，枳殼10g，桔梗6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，地龍10g，生地黃30g，牛膝10g，甘草10g，每日1劑，分2次服。治療15d觀察癥狀、血液流變學(xué)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前后的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)以BZ_15_1694_320_1782_360表示，治療前后結(jié)果比較用t檢驗(yàn)。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：疼痛全部消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高5 m／s；有效：疼痛明顯減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3m／s；無效：疼痛無變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無改善。

2.2 療效 經(jīng)治療15d后，30例中顯效16例（53%），有效13例（43%），無效1例（3%），總有效率97%。

表1 治療前后血液黏度變化 （n＝30，mPa·s）

2.3 血液流變學(xué)結(jié)果 見表1。治療前后血液黏度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 肌電圖測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果 見表2。治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化 （n＝30，m／s）

3 討論

DPN的發(fā)生是因高血糖引起的代謝紊亂等因素致微血管病變，造成神經(jīng)能量代謝障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧及功能異常。高血糖通過影響神經(jīng)微血管舒張而導(dǎo)致神經(jīng)血流減少與血液黏滯度增加。微血管的收縮緊張性增加，舒張性減弱。加上微血管血流減少，可增強(qiáng)黏附分子的表達(dá)，損害血液－神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，激活蛋白激酶C和NF－KB，接踵而來的是神經(jīng)內(nèi)膜缺血和缺氧。結(jié)果導(dǎo)致脂解作用增加，高血糖誘導(dǎo)的 γ－亞麻酸缺乏，AGE生成（AGE－RAGENF－KB），多元醇途徑代謝過度活躍，PKC與自動氧化作用以及生長因子缺乏導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化作用。糖尿病狀態(tài)加重了對缺血的炎癥反應(yīng)。HNE特別重要，因?yàn)樗軌驅(qū)е律窠?jīng)元、神經(jīng)元附屬物與支持細(xì)胞的凋亡［2］。所以嚴(yán)格控制血糖，使空腹血糖＜6.1mmol／L，餐后2h血糖＜11.1mmol／L，是治療DPN的基本要求。但臨床觀察單純控制血糖對改善癥狀效果不明顯。糖尿病患者存在微循環(huán)異常，且以DPN更為顯著。本組患者的全血低切黏度（14.83±1.12）mPa·s，血漿黏度（2.26±0.19）mPa·s，均明顯高于正常值，提示糖尿病存在高黏狀態(tài)，為中醫(yī)應(yīng)用活血化瘀藥提供了理論依據(jù)?；钛鲋兴幘哂酗@著抗凝、溶栓、擴(kuò)張血管、改善血液流動性及微循環(huán)作用。中醫(yī)認(rèn)為DPN是“消渴”日久，氣陰兩虛，氣虛推動無力，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，陰虛無水難以行舟，經(jīng)脈失養(yǎng)，故氣虛血瘀為DPN的重要病因病機(jī)。針對上述中西醫(yī)對DPN的認(rèn)識，自擬益氣活血湯治療。方中重用黃芪補(bǔ)氣；柴胡、枳殼、桔梗疏暢氣機(jī)，氣行則血行；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、地龍活血化瘀；牛膝通血脈；生地黃配當(dāng)歸養(yǎng)血活血滋陰，祛瘀而不傷陰，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣活血化瘀之功效。配合西藥控制血糖，靜滴葛根素注射液、654－2針以擴(kuò)張微血管，甲鈷胺片可以促進(jìn)卵磷脂合成和神經(jīng)元髓鞘形成，能使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常，通過提高神經(jīng)纖維興奮性恢復(fù)終板電位誘導(dǎo)，能使腦內(nèi)乙酰膽堿恢復(fù)到正常水平。中西藥結(jié)合應(yīng)用可以協(xié)同改善微循環(huán)障礙，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)。

［1］潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)［M］.14版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：292.

［2］吳江，賈建平，崔麗英 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：77.