王栓鐸

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普外科 南陽(yáng) 473000

喉返神經(jīng)（RLN）是由迷走神經(jīng)分出，左側(cè)喉返神經(jīng)起始主動(dòng)脈弓，上行于食管、氣管之間，繞主動(dòng)脈弓下方前行，而右側(cè)起始于右鎖骨下動(dòng)脈，上行于食管、氣管之間，雙側(cè)喉返神經(jīng)均到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。喉返神經(jīng)損傷仍是甲狀腺癌切除術(shù)中最常見并發(fā)癥，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起患者聲音低微、嘶啞，發(fā)音困難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷直接導(dǎo)致失語(yǔ)、呼吸困難，使患者的身心健康受到打擊［1］。故術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防顯得非常重要。筆者通過對(duì)我院自2004－02—2012－03 8a來收治甲狀腺癌患者118例行手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析喉返神經(jīng)損傷的原因，總結(jié)喉返神經(jīng)損傷的早期預(yù)防，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為我院8a來收治甲狀腺癌并接受手術(shù)切除治療的患者118例，所有患者入院后經(jīng)甲狀腺彩超、甲狀腺CT及核素掃描等輔助檢查，并術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后取組織病理檢查進(jìn)行確診。手術(shù)時(shí)間均為入院后3～6d行甲狀腺癌切除術(shù)，男32例，女86例；確診年齡19～72歲，平均（36.4±3.2）歲；術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后取組織病理檢查，病理分型：乳頭狀腺癌79例，髓樣變癌23例，濾泡狀癌9例，未分化癌7例。TNM腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期48例，Ⅲ期44例。麻醉方式：頸叢阻滯麻醉58例，氣管內(nèi)全身麻醉60例。

1.2 RLN損傷判定 （1）癥狀：?jiǎn)蝹?cè)喉返神經(jīng)損傷可引起患者聲音低微、嘶啞，發(fā)音困難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，雙側(cè)損傷表現(xiàn)失音或呼吸困難。（2）輔助檢查：喉鏡測(cè)定聲帶運(yùn)動(dòng)情況判定RLN損傷。（3）短暫性損傷：甲狀腺癌切除術(shù)后出現(xiàn)上述喉返神經(jīng)損傷癥狀，但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)上述癥狀減輕或消失。（4）不可逆性RLN損傷：甲狀腺癌切除術(shù)后出現(xiàn)上述喉返神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后3個(gè)月?lián)p傷癥狀無改善，半年后損傷癥狀存在者［2］。

2 結(jié)果

118例甲狀腺癌患者接受手術(shù)切除后，喉返神經(jīng)損傷8例，占6.77%，其中不可逆性喉返神經(jīng)損傷只有1例（0.8%），為喉返神經(jīng)斷離，而短暫型喉返神經(jīng)損傷7例（5.93%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)喉返神經(jīng)損傷主要由甲狀腺癌切除術(shù)操作不熟練導(dǎo)致分離解剖層次不清引起，詳細(xì)損傷原因詳見表1。

表1 本組患者RLN損傷原因

3 討論

造成喉返神經(jīng)損傷的主要原因：手術(shù)切除操作不熟練，術(shù)者在術(shù)中配合不默契，止血不徹底致視野不清，術(shù)中止血慌亂誤傷，切口過小導(dǎo)致牽拉過度等。本組回顧性分析顯示，絕大部分喉返神經(jīng)損傷或多或少都與操作不熟練有關(guān)，說明手術(shù)者應(yīng)多鍛煉，多學(xué)習(xí)頸部解剖結(jié)構(gòu)。

喉返神經(jīng)損傷對(duì)患者的日常生活帶來嚴(yán)重影響，尤其是斷離神經(jīng)所致的不可逆性喉返神經(jīng)損傷，對(duì)該損傷的治療效果不樂觀［3］，因此，在現(xiàn)階段對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)切除導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷重在預(yù)防。要求患者熟悉頸部解剖，把握術(shù)中操作的技巧，術(shù)者與助手之間應(yīng)配合默契，術(shù)中切口不易過小以免牽拉過度損傷喉返神經(jīng)，必須及時(shí)止血保持手術(shù)視野清晰，大出血時(shí)不要慌張，術(shù)者操作輕柔。在整個(gè)手術(shù)過程中，為避免喉返神經(jīng)損傷可緊貼甲狀腺包膜慢慢處理血管分支，保留甲狀腺后被膜，這樣可避開喉返神經(jīng)。

患者入院以后，應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)檢查頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)腫大，應(yīng)快速穿刺活檢，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，必須行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈及喉返神經(jīng)粘連時(shí)，需行傳統(tǒng)頸清術(shù)。

［1］呂新生，李新營(yíng)，王志明，等 .甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2005，55（5）：301－303.

［2］陳世彩，鄭宏良，周水淼，等 .甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷規(guī)律及治療的探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（7）：464－468.

［3］孔凡民，王春聲，李航宇，等 .甲狀腺盤性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：209－210.