李 艷 韓月珍

鄭州大學附屬洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471000

腦血管淀粉樣變（CAA）是顱內(nèi)一種微血管病變，是淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮質(zhì)和軟腦膜中、小動脈壁而引起的微血管病變，在老年人中多見，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸升高，與性別無明顯相關性。臨床表現(xiàn)以癡呆、精神癥狀、進行性反復多灶性出血為主。腦血管淀粉樣變是老年腦卒中的重要原因之一，現(xiàn)已成為老年人自發(fā)性非高血壓腦出血的一個重要病因［1－2］。筆者就近年臨床工作中所遇到的散發(fā)性腦血管淀粉樣變的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、預后進行分析與總結(jié)。

1 臨床資料

病例1 老年女性，71歲，以“頭痛、惡心、嘔吐、意識不清3h”為代主訴入院。既往無高血壓、糖尿病、高血脂病史。平素有記憶力減退，曾做磁共振示多發(fā)性腦梗死。磁敏感系列示顱內(nèi)皮層下多發(fā)微出血灶，未重視。此次頭顱螺旋CT示“左側(cè)頂葉腦出血”，計算出血量約58mL。建議家屬手術(shù)治療，家屬放棄。入院后意識障礙加重，第2天復查CT顯示出血量增加至100mL。經(jīng)內(nèi)科積極治療后患者呈植物狀態(tài)存活。影像學如圖1、2。

病例2 老年男性，65歲，以“左側(cè)肢體無力5h”為主訴入院，既往無高血壓、糖尿病、冠心病史，6a來反復腦梗死，逐漸出現(xiàn)智能減退、強哭強笑、言語遲緩、四肢行動遲緩無力。入院后頭顱磁共振示右側(cè)放射冠區(qū)急性期梗死，磁敏感系列是顱內(nèi)多發(fā)性微出血灶。經(jīng)過內(nèi)科改善供血、營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀改善不佳。隨訪2a病情仍在緩慢加重，現(xiàn)生活不能自理。影像學如圖3、4。

圖4 SWI磁敏感序列示雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮層下多發(fā)斑點狀低信號

2 討論

2例均為老年人，平素無高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素。平素有智能減退，但未引起重視，1例先以缺血性腦血管病起病，再次發(fā)病時顱內(nèi)大量出血，1例以缺血性腦血管病反復發(fā)生為表現(xiàn)。2例經(jīng)治療預后均不佳。磁敏感系列提示腦血管淀粉樣變可能性大。眾所周知，腦血管病病死率、致殘率高。而腦血管淀粉樣變是腦血管病重要的致病因素之一［2］，所以，在老年患者中應該引起重視。

研究表明血管淀粉樣變的病理學特征是淀粉樣變的血管早期α－平滑肌肌動蛋白表達減少［3］。α－平滑肌肌動蛋白是構(gòu)成細胞骨架的基本成分，血管病變程度越重，其表達越少。隨著血管病變嚴重程度的增加，血管平滑肌細胞變性進行性加重，同時體內(nèi)淀粉樣物質(zhì)生成與清除的平衡狀態(tài)受到破壞，淀粉樣物質(zhì)沉積，出現(xiàn)管壁增厚，動脈硬化，血管順應性降低，腦血流量減少，同時血管脆性增加，血管壁對血流及壓力變化反應能力減弱，最終導致小灶性梗死及微出血灶形成［4］。

圖3 磁共振平掃示右側(cè)放射冠急性期梗死，T2WI小斑片狀稍高信號，T1WI呈稍低信號，DWI圖呈高信號

腦血管淀粉樣變是以反復腦出血、進行性認知功能下降為主要臨床表現(xiàn)。認知功能下降、癡呆可先于癥狀性出血發(fā)生。有時癡呆的進展可能緩慢，早期不能引起足夠的重視。隨著病情的發(fā)展，出血發(fā)生率升高。腦出血部位好發(fā)于腦葉、顳頂枕葉，額葉次之，而小腦、腦干和基底節(jié)區(qū)很少受累［5］。這與腦血管淀粉樣變主要累及軟腦膜，皮質(zhì)中小動脈為主有關［6］?？杀憩F(xiàn)為多發(fā)微出血灶，此時患者可無明顯臨床癥狀，也可量大形成血腫，且大的血腫多呈分葉狀，易破入蛛網(wǎng)膜下腔和腦室，出血容易反復出現(xiàn)。血腫的復發(fā)和多發(fā)是CAA相關腦出血的主要特點，是影響CAA預后的不利因素［7］。腦血管淀粉樣變診斷的金標準是尸檢，臨床很難做到。臨床工作中可以參照20世紀90年代中期的波士頓標準作為CAA的診斷標準，波士頓標準有以下4點：（1）明確的腦淀粉樣血管病。尸檢結(jié)果證實為腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，并伴有腦淀粉樣血管病相關血管病變，排除高血壓性腦出血。（2）病理學證實的腦淀粉樣血管病。有病理證據(jù)者，臨床和病理血腫清除或皮質(zhì)活檢檢查可見腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，排除其他疾病引起的腦出血。（3）很可能腦淀粉樣血管病。年齡≥55歲，臨床表現(xiàn)和MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下（包括小腦）多灶性出血，排除其他引起腦出血的原因。（4）可能腦淀粉樣血管病。年齡≥55歲，臨床和MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)單個腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，排除其他引起腦出血的原因。此診斷得到Knudsen等［8］研究的驗證。2010年van Rooden等［9］的研究表明應用 MRI診斷CCA時會提高波士頓診斷標準的診斷效力，且在診斷標準中納入腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和腦干出血患者并不會降低波士頓標準的診斷效力。

由以上診斷標準可以看出，盡管單純影像學不能確診為腦血管淀粉樣變，但結(jié)合臨床癥狀可以得出腦血管淀粉樣變的診斷。作為基層醫(yī)院，大多數(shù)病例都是處于臨床診斷的水平，病理學確診者少見。因此，選擇合適的影像學檢查對診斷腦淀粉樣血管病以及判斷預后、隨訪病情至關重要。我們從多年的臨床工作中總結(jié)出，對于懷疑腦血管淀粉樣變的患者應進行磁共振檢查。而研究表明，磁共振的梯度回波（GRE－T2WI）以及磁敏感序列（SWI）是觀察少量慢性皮質(zhì)－皮質(zhì)下出血最敏感的序列，而Akiyama等［10］研究發(fā)現(xiàn)兩者比較后者能更好顯示患者顱內(nèi)的小出血灶。磁共振的主要表現(xiàn)為腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下各階段的多發(fā)性點狀出血，其數(shù)量可以反映腦血管淀粉樣變相關腦血管病的嚴重程度，同時可以發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)白質(zhì)損傷。而CT掃描對診斷腦血管淀粉樣變?nèi)狈μ禺愋浴?/p>

CAA是一類與其他腦血管病具有不同臨床表現(xiàn)、病理特征、影像學表現(xiàn)的疾病。治療方法有所不同。早期從影像學上認識該病有助于選擇適當?shù)闹委煼椒?。對于臨床工作中遇到的老年癡呆患者，如果不存在高血壓、糖尿病的腦卒中危險因素，尤其要注意會不會存在腦血管淀粉樣變，應進行磁共振SWI或GRE－T2WI檢查。而對于可能為腦血管淀粉樣變的患者抗凝治療以及抗血小板聚集治療都要慎重，會增加腦出血風險［11］。來自河南大學的一項基礎實驗結(jié)果顯示，UPS抑制劑可能是通過影響了腦內(nèi)淀粉樣蛋白的沉積，減少了神經(jīng)前體細胞的增殖，進而影響成年大鼠的學習記憶能力［12］。

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