杜 樺 鐘 潔 樊 欣

河南開(kāi)封市第一人民醫(yī)院 開(kāi)封 475000

危重患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有助于改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道的完整性，同時(shí)可避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率［1］。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥也不容忽視，主要包括機(jī)械性、感染性、胃腸性及代謝性等四個(gè)方面的并發(fā)癥，而誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的護(hù)理安全策略十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科ICU 2010年收治經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者716例，其中基底節(jié)出血426例，蛛網(wǎng)膜下腔出血57例，腦梗死201例，癲32例，氣管插管127例，氣管切開(kāi)46例，使用呼吸機(jī)102例，鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)留置時(shí)間7～62d，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸32例。2011年收治經(jīng)胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者716例，其中基底節(jié)出血409例，蛛網(wǎng)膜下腔出血49例，腦梗死231例，癲27例，氣管插管95例，氣管切開(kāi)31例，使用呼吸機(jī)232例，鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)留置時(shí)間11～76d，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸3例。

1.2 方法 收集2010年病例資料，制定護(hù)理干預(yù)措施。統(tǒng)計(jì)2010年收治經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸患者32例，查找病例資料所記錄發(fā)生誤吸的原因，調(diào)查結(jié)果顯示危重病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的主要因素包括意識(shí)障礙、吞咽反射減弱、體位不當(dāng)、胃內(nèi)殘余量、輸注營(yíng)養(yǎng)液的方式及溫度、鼻飼管位置、使用呼吸機(jī)患者氣囊壓及聲門下吸引、護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握等8項(xiàng)。為有效防止誤吸發(fā)生，針對(duì)誤吸發(fā)生的主要因素制定危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作流程，護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)理論及操作的培訓(xùn)。

實(shí)驗(yàn)組采用護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)用于2011年收治經(jīng)胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的716患者，將2010年重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理設(shè)為對(duì)照組。傳統(tǒng)護(hù)理方法為：責(zé)任護(hù)士按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，每天檢查并確認(rèn)鼻胃管的固定情況及位置，按醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持管道通暢，口腔護(hù)理，出現(xiàn)反流誤吸情況告知醫(yī)生并記錄。觀察2組危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法所發(fā)生的誤吸率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生的誤吸率比較行采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2組誤吸率實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者誤吸率比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)理論及操作的培訓(xùn) 營(yíng)養(yǎng)治療是臨床綜合治療不可缺少的一個(gè)重要組成部分。張艷平等［2］調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士很少有機(jī)會(huì)參加營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，知識(shí)主要來(lái)源于在校學(xué)習(xí)和工作中摸索。而護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不足是導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一［3］。我科2010－12成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)小組，分析32例患者誤吸原因，制定出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間預(yù)防誤吸的護(hù)理流程、防范措施、應(yīng)急預(yù)案，采用制定出的護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)用于2011年內(nèi)的716位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者護(hù)理中，并定期組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行理論及實(shí)踐培訓(xùn)，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，專業(yè)小組負(fù)責(zé)組織科內(nèi)人員討論分析，制定整改措施，防范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 護(hù)理

3.2.1 護(hù)理評(píng)估：為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，首先對(duì)患者情況進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，包括病人的病情、意識(shí)障礙、GCS評(píng)分、吞咽反射、胃腸道功能、胃內(nèi)反流量及性質(zhì)、是否使用呼吸機(jī)、有無(wú)禁忌證等作充分的評(píng)估。嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證及禁忌證。

3.2.2 意識(shí)障礙的護(hù)理：重癥腦卒中患者格拉斯哥評(píng)分＜9分時(shí)由于吞咽反射及咳嗽反射減弱，易發(fā)生血液、唾液或胃腸內(nèi)容物誤吸入氣管內(nèi)。為患者鼻飼前先翻身、吸痰能夠降低患者誤吸的發(fā)生率。

3.2.3 體位的護(hù)理：體位不當(dāng)是誘發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。董春輝等［4］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，床頭角＜30°比床頭角≥30°～35°發(fā)生嗆咳顯著增高。重癥腦卒中患者行鼻飼時(shí)床頭抬高30°～40°，鼻飼中及鼻飼后1h內(nèi)保持患者體位的相對(duì)穩(wěn)定，避免翻身、吸痰、叩背等操作，減少反流及誤吸的發(fā)生。如果發(fā)生誤吸、患者出現(xiàn)呼吸困難等，立即停止注食，協(xié)助患者右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)吸入物，連接負(fù)壓吸引抽吸出胃內(nèi)容物，避免進(jìn)一步反流。

3.2.4 胃管型號(hào)及插入深度的選擇：胃管的直徑越粗對(duì)食管下段括約肌擴(kuò)張作用越大，發(fā)生反流的機(jī)會(huì)增加，誤吸也易發(fā)生。重癥腦卒中成人患者可選擇14號(hào)胃管，會(huì)降低營(yíng)養(yǎng)液的流速及滴速，因此降低了誤吸的發(fā)生率。Metheny等［5］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃管插入小腸較插入常規(guī)長(zhǎng)度時(shí)誤吸率降低50%。

3.2.5 胃內(nèi)殘余量的監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)胃殘余量可降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)反抽胃內(nèi)殘余量，當(dāng)一次性抽出胃內(nèi)殘余量＞100～150mL時(shí)，延遲或暫停營(yíng)養(yǎng)液的輸注，為患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注前常規(guī)給予胃動(dòng)力藥，以防胃潴留引起反流而致誤吸。

3.2.6 輸注營(yíng)養(yǎng)液的方式及溫度：黃忠琴等［6］報(bào)道灌注、滴注和泵法三種鼻飼法所致的食物反流率分別為15%、6%、2.9%。為患者及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，根據(jù)胃內(nèi)殘余量的監(jiān)測(cè)情況決定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的泵入，輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)采用低流速、勻速喂養(yǎng)方式能夠有效地預(yù)防反流及誤吸的發(fā)生，通過(guò)加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫，可有效地防止誤吸的發(fā)生。使用腸營(yíng)養(yǎng)泵輸注營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始泵速為20mL／h，次日增加為40 mL／h，依次類推，最大劑量＜120mL／h，評(píng)估胃內(nèi)潴留情況，胃內(nèi)潴留量＞30mL，減慢泵速至30mL／h，如果胃內(nèi)潴留液＞50mL，暫停2h，根據(jù)胃內(nèi)潴留情況再?zèng)Q定是否泵入營(yíng)養(yǎng)液。每次鼻飼前應(yīng)回抽胃內(nèi)殘留量，若抽出量＞100mL，暫停泵入營(yíng)養(yǎng)液。

3.3 使用呼吸機(jī)患者氣囊壓的監(jiān)測(cè)及聲門下吸引 使用有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的患者氣囊壓監(jiān)測(cè)，氣囊壓保持在2.5～3.0 kPa；使用可聲門下吸引的氣管插管，吸盡聲門下方及氣囊上方的潴留物，有效防止誤吸發(fā)生。

通過(guò)對(duì)2組患者進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)誤吸發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2011年進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的重癥腦卒中患者通過(guò)護(hù)理干預(yù)，誤吸率明顯降低，綜合護(hù)理干預(yù)可有效防止重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的發(fā)生。

［1］張海英，關(guān)靜琳 .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10（2）：116－121.

［2］張艷平，王蕊，李京 .內(nèi)外科病房護(hù)士營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的調(diào)查［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（10）：934－936.

［3］Kowanko I，Simon S，Wood J.Nutritional care of the patient：nurses knowledge and attitudes in acute care setting［J］.J Clin Nurs，1999，8（2）：217－224.

［4］董春輝，馬蘭軍，張建華 .臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（1）：21－22.

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［6］黃忠琴，葉蝶蓮 .機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（5）：413.