郭 瑾 陳建文 邱傳旭

1）廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001 2）廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院社康辦公室 深圳 518000

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點，是當(dāng)代嚴(yán)重威脅人類健康的三大疾病之一，其關(guān)鍵在于預(yù)防，只有預(yù)防才能減少卒中的發(fā)病率。盡管腦卒中病房中有現(xiàn)代化治療和多學(xué)科康復(fù)措施，但大約半數(shù)的腦卒中幸存者是帶著未愈狀態(tài)出院的，且卒中后患者再次復(fù)發(fā)率高，其出院后隨訪干預(yù)意義重大，部分學(xué)者［1－3］肯定隨訪的積極作用，研究顯示：電話隨訪能降低再次住院率，提高遵醫(yī)行為，能促進肢體功能康復(fù)，減少腦卒中復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。避免了患者從醫(yī)院過渡到家庭過程中出現(xiàn)脫節(jié)，提高了工作的滿意度。隨訪的方式和人員多種多樣，目前無統(tǒng)一規(guī)定，我們對不同醫(yī)務(wù)人員的隨訪情況進行觀察比較。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例觀察選擇我科于2010－10—2011－10本院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為腦梗死患者116例，失訪4例，隨機分為醫(yī)師組、護士組和康復(fù)組、護士組失訪1例，康復(fù)組失訪3例，故實際醫(yī)師組、護士組和康復(fù)組，分別是39、38、35例，隨訪6個月。醫(yī)師組男29例，女10例；年齡49～71歲，平均（61.5±11.6）歲。護士組男26例，女12例；年齡50～73歲，平均（62.3±11.0）歲?？祻?fù)組男24例，女11例；年齡49～73歲，平均（60.6±10.5）歲。2組在年齡、性別、癱瘓程度、出院時恢復(fù)情況等方面無顯著性差異，具有可比性。

2 方法

2.1 分組 分醫(yī)師組、護士組和康復(fù)師組隨訪，每組組員2～3例，隨訪6個月，每組隨訪39例，出院時每組隨訪患者的年齡、性別、神經(jīng)功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及家庭狀況無顯著差別。醫(yī)師組、護士組和康復(fù)師組均選擇我科?？迫藛T執(zhí)行。干預(yù)性措施主要通過醫(yī)囑、宣教、電話、門診及上門隨訪。

入選標(biāo)準(zhǔn)：出院時病情穩(wěn)定，均無嚴(yán)重智力障礙、嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重心、肝臟、腎臟等疾病，家屬能配合隨訪，常住本地人員。缺血性腦卒中診斷符合1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 血壓和血糖控制均分為達標(biāo)和不達標(biāo)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯腦動脈狹窄患者，血壓不超過150／90mmHg為控制合格，無明顯血管狹窄者，血壓在140／90mmHg為合格，否則判斷控制不達標(biāo)。在患者門診隨訪或家庭自測報告，通過電話告知隨訪人員；糖尿病患者，血糖檢查通過3、5個月時的糖化血紅蛋白超過7.5為未達標(biāo)。

2.3 隨訪方式 定期（出院后2周、1個月、3個月、5個月）電話隨訪，結(jié)合門診（復(fù)診時）隨訪，情況了解不清楚的且未來門診復(fù)診的，上門隨訪。

3 結(jié)果

見表1、2、3。

表1 血壓、血糖控制情況 （達標(biāo)／未達標(biāo)數(shù)）

表2 出院3個月時服藥依從性比較 ［n（%）］

表3 合理飲食、休息和鍛煉情況比較 （執(zhí)行／未執(zhí)行人數(shù)）

4 討論

4.1 隨訪的必要性 腦卒中患者出院后血壓控制不理想，定期隨訪提高血壓控制率，對降低腦卒中發(fā)病有重要意義［5］。缺血性腦卒中后不堅持服用阿司匹林也較常見，這導(dǎo)致易再發(fā)腦梗死。缺血性腦卒中患者中斷服阿司匹林的根本原因［6］是對疾病的認(rèn)識不夠，隨訪及教育是提高服藥依從性的關(guān)鍵，隨訪能提高服藥依從性，從而降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。

腦卒中多起病突然，多數(shù)患者不能適應(yīng)短時間內(nèi)角色轉(zhuǎn)換，常出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，同時由于病程長，癱瘓肢體功能恢復(fù)慢，致使家庭成員也遭受很大壓力，患者住院期間，通過對其精心護理，與患者家屬交流，絕大多數(shù)患者對康復(fù)充滿信心，且自我護理意識增強。但僅限于住院期間的健康教育仍不能使患者完全理解和掌握腦卒中的相關(guān)知識和自我護理技能，故應(yīng)給予出院隨訪，指導(dǎo)飲食、合理用藥、控制血壓、ADL訓(xùn)練等，鼓勵家屬積極參與患者康復(fù)活動，并進行督導(dǎo)，從而促進患者康復(fù)。

干預(yù)性隨訪（綜合性隨訪），在隨訪研究過程中既能了解病情進行研究，也能進行干預(yù)，幫助患者改善病情和預(yù)后。但目前隨訪還有調(diào)查性隨訪，單純電話隨訪，隨訪模式多樣，研究不系統(tǒng)，效果也參差不齊。

4.2 不同醫(yī)務(wù)人員隨訪的差異 本研究表2和表3中得出醫(yī)師隨訪的患者服藥的依從性明顯較高一些，醫(yī)師組隨訪患者的生活方式改善情況也較護士組和康復(fù)師組稍高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者對不同身份的隨訪人員認(rèn)識不同有密切關(guān)系，患者一般對醫(yī)師隨訪用藥更加信服，醫(yī)師較為詳細(xì)知道和理解患者病情，患者相對更信任。另一方面可能與醫(yī)師、護士和康復(fù)師掌握的不同專業(yè)知識也有關(guān)，醫(yī)師對患者血壓、血糖和不良生活方式等危險因素認(rèn)識更深刻，對病情較為了解，隨訪時也向患者強調(diào)不預(yù)防的危害性，對患者不當(dāng)用藥和不良生活方式的勸阻也更嚴(yán)。這樣產(chǎn)生的效果也不同。

研究過程中實際體會，醫(yī)師與護士、理療康復(fù)人員的隨訪，尤其對于患者病情評估方面有很大差別。?？漆t(yī)師對患者病情的評估和分析，對治療方案的指導(dǎo)作用比護士有明顯優(yōu)勢。醫(yī)師的囑咐對患者提高服藥依從性的影響也較大，表3中可見醫(yī)師組隨訪中患者生活方式依從性較高，但與護士組和康復(fù)師組比較無顯著差異。

最終患者隨訪方式，與患者群體特點和個體特點有密切關(guān)系，根據(jù)需要選擇是否上門家訪還是電話或門診隨訪。隨訪的執(zhí)行者，盡可能選擇醫(yī)師為主導(dǎo)，各專業(yè)人員共同參與組成小組進行，尤其是病情較為復(fù)雜多變的患者，專科醫(yī)師一般較其他專業(yè)人員有更好綜合判斷，分析患者病情，如血壓、血糖控制程度，降壓、降糖、降脂等藥物調(diào)控，病情復(fù)發(fā)評估，尤其選擇自己當(dāng)初住院時主管醫(yī)師隨訪能更好，容易溝通和準(zhǔn)確評估患者病情。

綜合性（帶干預(yù)性）隨訪是延伸卒中單元理念的重要部分和提高患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的必做工作，目前限于醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，開展的還不太理想，在以后還有廣闊的應(yīng)用空間和價值，本研究中納入患者數(shù)目偏少，以后深化研究措施，擴大納入病例數(shù)目，有望得到更令人信服的研究結(jié)論。

［1］周土芬，李春梅，陳凱琪，等 .腦卒中患者出院后電話隨訪的應(yīng)用及效果［J］.護理管理雜志，2009，9（6）：55－56.

［2］吳航 .廣西賀電話回訪式健康教育在腦卒中患者中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（12）：78－79.

［3］李明娥，毛艷華，王蕓 .定期電話隨訪對缺血性腦卒中患者二級預(yù)防的影響［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34（1）：45－47.

［4］林巖，李焰生，徐群，等 .卒中專病門診貫徹卒中二級預(yù)防指南的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（9）：36－39.

［5］葉輝，邵嬌梅，蔣鍵剛，等 .發(fā)性高血壓與再發(fā)腦卒中關(guān)系的隨訪研究［J］.中國綜合臨床，2006，22（10）：865－866.

［6］居克舉，楊梅，郭建一，等 .缺血性卒中二級預(yù)防服用拜阿司匹林的依從性隨訪研究［J］.Chinese General Practice，2010，13（18）：153－154.