郭宇新 劉 偉 張志剛 王汝海 曹金霞

1）山西臨汾市人民醫(yī)院心理科 臨汾 041000 2）山西臨汾市榮軍康復醫(yī)院 臨汾 041000 3）江蘇連云港市第二人民醫(yī)院東院 連云港 222000

抑郁癥是一類常見病，患病率、復發(fā)率、致殘率、自殺率高，是對公眾心身健康影響極大的公共衛(wèi)生問題［1］。目前單純抗抑郁藥物治療療效并不理想，即使最好的藥物治療方案，治愈率累計僅為67.0%，排除治療期間復發(fā)患者，治愈率僅維持在43.0%左右［2］。因此，需要探索新的治療方法。認知行為治療（cognitive－behavior therapy，CBT）是目前諸多心理治療中被證明療效確切的治療手段之一，近年來CBT聯(lián)合藥物治療抑郁癥取得較好療效［3－4］。艾司西酞普蘭是一種高效的選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑類藥物，具有起效快、相互作用少、安全性高的特點。本研究采用隨機對照設計，對比單純CBT、艾司西酞普蘭（Escitalopram，ES）單藥治療及艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT（ESCBT）療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 均為臨汾市人民醫(yī)院心理科和臨汾市榮軍康復醫(yī)院2010－04—2012－04門診抑郁癥患者，入組標準：①年齡18～65歲，性別不限，初中以上文化程度，能完成相關的心理測試及認知治療；②符合《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版（CCMD－3）中有關抑郁發(fā)作的診斷標準［5］；③病程＞2周；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24項）評分≥20分；⑤排除標準：合并嚴重軀體疾病、智能障礙、雙相障礙、心境惡劣障礙、有自殺或精神分裂癥狀、精神分裂癥后抑郁及妊娠或哺乳期婦女；⑥受試者及監(jiān)護人簽署知情同意書。共入組92例，平均年齡（41.0±15.8）歲，病程（3.9±2.4）個月，采用隨機數(shù)字表法將入組病例隨機分為認知行為治療組（CBT組）30例，男14例，女16例；藥物治療組 （ES組）31例，男15例，女16例；藥物治療合并認知行為治療組（ESCBT組）31例，男14例，女17例；3組在年齡、性別、病情嚴重程度、總病程、發(fā)病次數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。脫落：完成治療85例，CBT、ES、ESCBT組分別脫落2例、2例、3例，脫落率3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），脫落病例不納入結果統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療：ES、MECBT 2組服用藥物均為艾司西酞普蘭，治療劑量10～20mg，ES組平均日劑量 （14.3±5.5）mg，ESCBT組（10.5±3.1）mg，2組差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.27，P＝0.03）。2組療程均為28周。

1.2.2 認知行為治療：分為治療初始階段、中間階段和鞏固階段，每周治療1次，每次50min，12周后改為每2周1次，總療程28周，共19次。由2位接受過認知行為治療培訓的治療師進行治療。心理治療過程：初始階段第1～4次，以建立信任性的治療關系與牢固的治療聯(lián)盟為主要目標，這是有效治療所必需的，同時設置日程、進行心理評估、確定問題、安排目標、制定治療計劃，教育患者了解認知三角的關系及認知模式、誘發(fā)患者對治療的期望、使患者了解自己的障礙，形成個案概念化、介紹認知重建技術、安排家庭作業(yè)。中間階段第5～14次，主要是識別自動思維、確認情緒、評價自動思維、幫助患者對其自動思維作出更有效反應、識別并矯正中間信念、識別和矯正核心信念。鞏固階段第15～19次：也是治療的核心階段，鞏固前一階段的知識，教會患者做自己的治療師，在治療結束后，患者仍然可以運用掌握的知識幫助自己。

1.2.3 評定工具：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、副反應量表（TESS）分別于抗抑郁治療前及治療后4、8、12及28周進行評定。在治療前和治療12、28周末用生活質量量表（GQOLI－74）進行生活質量測定。用TESS評定不良反應，評定時間與HAMD相同。入組前及治療4周后分別查血尿常規(guī)、ECG、胸片、EEG、血糖、腎功能、肝功能。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，采取方差分析或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后HAMD評分比較 見表1。治療前3組評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后第4周，3組評分均減少，藥物組和聯(lián)合組HAMD評分減少明顯（P＜0.01）；第8、12周，3組評分均明顯減少，尤以聯(lián)合組更明顯；第28周聯(lián)合組保持優(yōu)勢，CBT組療效超過單純藥物組。

2.2 3組治療前后GQOLI－74總分比較 見表2。治療前3組總分差異無統(tǒng)計學意義；治療第12、28周，3組總分差異明顯，GQOLI－74評分聯(lián)合組＞CBT組＞藥物組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 3組不良反應比較 CBT組未見不良反應；藥物組、聯(lián)合組不良反應分別為9例和7例。不良反應主要表現(xiàn)為失眠、嗜睡、惡心、食欲減退、疲勞，調整劑量或飯后服用后可漸耐受。藥物組、聯(lián)合組TESS評分各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療前后3組患者血常規(guī)、肝功能、心電圖等無明顯差異（均P＞0.05）。

表1 3組治療前后HAMD量表評分 （BZ_15_1694_320_1782_360）

表2 3組患者治療前后GQOLI－74總分比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 討論

抑郁癥的治療目標是臨床治愈，預防復發(fā)［2］。然而，循證醫(yī)學證據(jù)發(fā)現(xiàn)，單純抑郁癥藥物治療效果有限，且面臨藥物不良反應、殘留癥狀、長期用藥不能減少復發(fā)等問題［2］。已有相當多的證據(jù)表明，認知行為治療可以幫助抑郁癥患者識別和改變認知曲解，矯正其適應不良行為，改善患者人際交往能力和心理適應能力，減輕或緩解抑郁癥狀，減少復發(fā)，提高患者的生活質量［3－4］。

艾司西酞普蘭是一種相對較新的抗抑郁藥物，起效快，選擇性高，不良反應少。藥物治療可通過減輕抑郁癥狀，促進患者參與心理治療。本研究試圖通過觀察艾司西酞普蘭、CBT及兩者聯(lián)合對抑郁癥的療效，期望一定程度上給予臨床實踐指導。

本研究結果顯示，治療4周后療效主要指標HAMD評分較治療前均顯著降低，HAMD評分持續(xù)下降直到治療28周；同時，生活質量評分（GQOLI－74總分）持續(xù)上升，表明3種治療方法近期、遠期都有顯著療效，聯(lián)合組優(yōu)勢明顯，且藥物劑量較單純藥物組明顯低，顯示CBT與藥物聯(lián)合治療可以提高臨床療效，與既往部分研究結果一致［6－7］。

本研究顯示，治療8周時CBT療效仍差于藥物組和聯(lián)合組，但28周末療效超過藥物組，提示CBT改變消極認知模式是一個漸進的過程，CBT治療起效相對慢，起效后療效穩(wěn)定持久，與既往研究結果一致［3－4，6－7］。早期配合藥物治療，可提高療效與治療依從性。

本研究結果支持藥物治療和心理治療都是治療抑郁癥的有效方法，兩者有機結合是取得最佳臨床療效的關鍵。本研究樣本數(shù)相對較少，今后可擴大樣本進一步研究。

［1］張明園 .抑郁癥是常見病［J］.中華精神科雜志，2011，57（1）：46.

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