曹銀洲

河南盧氏縣中醫(yī)院 盧氏 472200

我科2006－06—2011－06應(yīng)用頸動脈灌注治療急性腦梗死142例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 選擇標準：①按照1995年全國第4屆腦血管病會議通過的各類腦血管疾病診療標準［1］，選擇急性腦梗死屬頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者。②首次發(fā)病或再次發(fā)病在3～48h以內(nèi)，年齡在35～82歲，出現(xiàn)一側(cè)神經(jīng)功能缺損的體征：肌力減退，肌張力增高或減弱，淺感覺障礙或優(yōu)勢半球梗死出現(xiàn)感覺性失語、運動性失語、混合性失語等，行顱腦CT或MRI檢查為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死。

1.1.2 排除標準：按照1995年全國第4屆腦血管病會議通過的各類腦血管疾病診療標準［1］屬后循環(huán)腦梗死（即椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死）或腦出血者，出現(xiàn)中、重度意識障礙，眩暈、吞咽困難、延髓性麻痹癥狀與體征，屬頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，但頸動脈狹窄在50%或70%以上的，嚴重狹窄伴斑塊者。

1.1.3 選擇臨床資料：選擇我院中風科2006－06—2011－06的急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死共280例，隨機分為治療組與對照組，治療組142例，男79例，女63例；年齡35～82歲，平均58.5歲。發(fā)病時間3～6h以內(nèi)26例，24h以內(nèi)28例，48h以內(nèi)22例，再發(fā)腦梗死在24h以內(nèi)34例，再發(fā)腦梗死在48 h以內(nèi)32例，既往有高血壓60例，糖尿病32例，高脂高膽固醇血癥82例。對照組138例，男71例，女67例；年齡38～80歲，平均59歲。發(fā)病時間3～6h以內(nèi)30例，24h以內(nèi)39例，48h以內(nèi)49例，再發(fā)腦梗死在48h以內(nèi)20例。既往有高血壓56例，糖尿病28例，高脂高膽固醇血癥78例。

1.2 統(tǒng)計學處理 2組病例在臨床癥狀改善情況、神經(jīng)功能缺損改善情況等均統(tǒng)計學處理，進行χ2檢驗。

2 治療方法

治療組采用頸動脈灌注治療急性腦梗死。首先根據(jù)腦梗死的癥狀、體征及顱腦CT、MRI確定為左側(cè)或右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死。由于頸總動脈在頸部垂直上升，頸動脈分為頸內(nèi)、外動脈的水平常位于甲狀軟骨上緣或頸4水平，頸內(nèi)動脈供應(yīng)大腦半球的大部分腦葉、眼球眶內(nèi)附屬器官和前額皮質(zhì)，頸內(nèi)動脈共分4段：頸段、巖段、海綿竇段和顱內(nèi)段。頸段自頸總動脈分叉處開始至顳骨的頸動脈孔為止，在頸椎橫突前方上行［2］。根據(jù)頸動脈解剖特點選擇頸動脈的頸段為穿刺點，定位方法：以左側(cè)或右側(cè)甲狀軟骨上緣或頸4水平外2cm處，胸鎖乳突肌前方頸動脈搏動處為穿刺點，常規(guī)消毒敷洞巾，以用左手固定頸動脈血管，用7號靜脈穿刺針或靜脈留置針，以45°～60°傾斜穿刺，穿刺成功后，可見動脈血在穿刺針管處搏動，以復方腦瘀通注射液（即尿激酶針20萬～30萬U加生理鹽水20～30mL，胞磷膽堿針0.5～0.75 g，川芎嗪針160mg，罌粟堿針90mg，生理鹽水40mL）緩慢加壓灌注或以注射泵加壓注射15～30min／次，1次／d，7～14 d為一療程，共1～2個療程，尿激酶用藥時間為3d。

對照組以尿激酶針20萬～30萬U加入生理鹽水250 mL，胞磷膽堿針0.5～0.75g，川芎嗪針160mg，罌粟堿針90mg，加入生理鹽水250mL靜滴，1次／d，7～4d為一療程，共1～2個療程，尿激酶用藥時間為3d。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標準［3］基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分在18%以上；死亡。神經(jīng)功能缺損評分標準按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）。

3.2 2組臨床療效神經(jīng)功能缺損情況 臨床療效情況比較見表1。神經(jīng)功能缺損情況比較見表2。

表1 2組臨床療效比較

表2 2組神經(jīng)功能缺損評分改善情況比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

4 討論

急性腦梗死是指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，并進而發(fā)生血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征等。腦梗死又稱缺血性腦血管病，包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，即前循環(huán)梗死、椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死；即后循環(huán)梗死，腦前部血液循環(huán)供血范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)，約占腦部的3／5；腦后部血液循環(huán)（即椎基底動脈系統(tǒng)），供血范圍包括雙側(cè)枕葉及顳葉的內(nèi)、下側(cè)面、間腦、腦干及小腦，約占腦部的2／5。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死是腦梗死中較常見的一種病癥。

目前對急性腦梗死的規(guī)范化治療包括：抗血小板集聚、抗凝、溶栓治療、抗自由基治療、擴管、改善腦代謝、改善微循環(huán)等，目前對腦梗死的治療用藥方式大多采用口服用藥、靜滴用藥或肌注用藥等，注射劑多采用靜滴用藥，靜脈用藥由于血腦屏障等因素，藥物達到梗死區(qū)域的濃度有限，不能完全發(fā)揮藥物有效療效的治療作用，是臨床急需解決的問題之一。

由于急性腦梗死的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血栓梗死，因血栓阻塞頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的大腦前、中、后動脈，其病因為血栓形成，腦梗死區(qū)域因缺血致部分神經(jīng)細胞缺血壞死，但缺血半暗帶仍有存活神經(jīng)元，腦梗死后自由基、炎性反應(yīng)等一系列因素也影響神經(jīng)功能，恢復或部分恢復血流，清除自由基、改善腦代謝、腦保護等，是一項有效措施。根據(jù)其解剖特點，選擇頸動脈部位進行灌注治療是一種有效的治療新方法。目前對急性腦梗死的溶栓采用靜脈溶栓治療，用尿激酶針100萬U靜脈溶栓，由于尿激酶劑量較大，有出血等較多不良反應(yīng)，并且時間窗在3～6h以內(nèi)，臨床應(yīng)用有一定局限性。經(jīng)我們臨床研究表明經(jīng)頸動脈灌注用藥尿激酶針20萬～30萬U時間窗在72h以內(nèi)，仍可取得滿意的臨床效果，選擇尿激酶頸動脈灌注治療，可使藥物通過頸動脈上行達梗死部位，其藥物容易通過血腦屏障，藥物在病變部位血藥濃度高、作用直接、可迅速起到溶解血栓作用，有利于恢復血流。同時經(jīng)頸動脈灌注復方腦瘀通注射液（尿激酶針、胞磷膽堿針、川芎嗪針、罌粟堿針）可起到擴管、活血化瘀、改善微循環(huán)、改善腦代謝、腦保護、縮小腦缺血半暗帶等，改善腦梗死神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。

頸動脈灌注治療選擇復方腦瘀通中尿激酶能直接激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而達到溶解血栓作用；胞磷膽堿能增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能，增強錐體束和抑制錐體外系的作用，促進催醒，改善腦血管張力，輕度降低腦血管阻力，增加腦血流量改善腦血液循環(huán)；川芎嗪：活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、擴張血管、改善微循環(huán)；罌粟堿：降低血管、支氣管、胃腸血管阻力，用于腦梗死等。

復方腦瘀通注射液經(jīng)動脈灌注治療其療效優(yōu)于靜滴用藥。頸動脈灌注是一種有效治療方法。Levn等經(jīng)獅子的頸動脈灌注藥物并與靜脈注入對照組比較，發(fā)現(xiàn)頸動脈灌注側(cè)半球的藥物濃度較對照組高190%～280%，比灌注對側(cè)半球高130%～280%，通過頸動脈灌注還可以開放血腦屏障，使腦細胞對藥物的通透性增加6～40倍［4］。通過本課題臨床研究結(jié)果顯示：治療組總有效率為85.2%，對照組總有效率為74.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），頸動脈灌注治療急性腦梗死安全有效。

［1］中華神經(jīng)學會，中華神經(jīng)外科學會，各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－383.

［2］吳恩惠，劉玉清，賀能樹 .介入性治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：76.

［3］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會 .腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［4］鄒祖良，頸動脈持續(xù)灌注化療治療惡性腦瘤［J］.國外醫(yī)學 .神經(jīng)病學 .神經(jīng)外科學分冊，1988，3：113.