張萬(wàn)宏 吳恒浩 田衛(wèi)平 張圣旭 鄭占強(qiáng)

河南大學(xué)附屬人民醫(yī)院 開封 475000

1 臨床資料

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者自發(fā)性發(fā)??；（2）患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛和頭顱CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰穿腦脊液檢查診斷；（3）患者頭顱CTA或者DSA診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?；颊哳^顱CTA或者DSA檢查陰性者排除。

1.2 一般資料 本組患者為我科2008－08－2011－10收治的105例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男68例，女47例，年齡6～74歲，平均49.7歲。

2 方法

2.1 診斷動(dòng)脈瘤 數(shù)字減影血管成像（Digital Subtraction Angiography，DSA）三維CT血管成像（Computed Tomograplric Angiography，CTA）診斷，全部患者均自發(fā)起病，入院查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，如果患者出現(xiàn)病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，然后行CTA或DSA明確診斷，如果CTA可疑動(dòng)脈瘤者，則檢查DSA以進(jìn)一步明確診斷，限期手術(shù)。

2.2 治療方法 105例患者中77例在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)入路為翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)或經(jīng)縱裂入路。前交通動(dòng)脈瘤26例，后交通動(dòng)脈瘤18例，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤25例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤8例，部分患者因?yàn)樾g(shù)中腦組織腫脹或者考慮到術(shù)后腦腫脹加重行去骨瓣減壓術(shù)，合并有顱內(nèi)血腫者行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。介入手術(shù)治療21例，未手術(shù)和介入治療7例。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 早期手術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后72h內(nèi)手術(shù)，超早期手術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂24h內(nèi)手術(shù)，間期手術(shù)是出血后4～14d手術(shù)，延期手術(shù)是出血后14d手術(shù)。24 h內(nèi)手術(shù)14例，24～72h手術(shù)39例，4～14d手術(shù)24例。24 h內(nèi)介入手術(shù)4例，24～72h手術(shù)13例，4～14d手術(shù)4例。

2.4 GCS評(píng)分采集的時(shí)間點(diǎn) 所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采集發(fā)病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS評(píng)分?；颊咴?周內(nèi)死亡的病例，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)GCS評(píng)分設(shè)定為0分。2.5 GOS評(píng)分 出院時(shí)行GOS評(píng)分，并發(fā)病后6個(gè)月隨訪行GOS評(píng)分。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料處理，進(jìn)行spearman等級(jí)相關(guān)分析相關(guān)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

結(jié)果見圖1～5和表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分與GOS評(píng)分分析結(jié)果

4 討論

動(dòng)脈瘤出血是最常見的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的原因，常致病人殘疾或死亡，影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的因素很復(fù)雜，與病人年齡、SAH出血量、入院分級(jí)、術(shù)前有無(wú)其他疾病、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)的臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、有無(wú)血管痙攣及其嚴(yán)重程度、既往是否有高血壓史、是否合并內(nèi)科疾病，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）是Dr.Jennett是為了評(píng)估頭部外傷病人的狀態(tài)及預(yù)后1974年提出的，之后則被廣泛的運(yùn)用于任何有意識(shí)變化的病患，如頭部外傷、腦血管障礙等。本文分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者格拉斯哥昏迷指數(shù)與治療預(yù)后的關(guān)系，以指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床工作。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)造成SAH，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)。首次出血后的幸存者，如果不能得到及時(shí)正確的處理，3周內(nèi)將有40%的病例發(fā)生再出血，而再出血的病死率和致殘率高達(dá)80%［1］，影響SAH預(yù)后的獨(dú)立因素目前尚不明確。目前研究［2］影響出血性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的因素很多，包括觀察患者年齡、血壓、Fishen分級(jí)、有無(wú)腦積水、Huntil－Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、動(dòng)脈瘤的大小及部位、是否合并顱內(nèi)血腫、有無(wú)腦血管痙攣及其嚴(yán)重程度等，就術(shù)前的GCS評(píng)分（代表意識(shí)狀態(tài)），研究較少。Quigley和Salary［3］回顧性研究了5a收治的50例Hunt—HessⅣ、V級(jí)的患者并進(jìn)行了多因素分析。認(rèn)為，重癥SAH預(yù)后與患者年齡、性別、動(dòng)脈瘤位置（是否在前循環(huán)）、顱內(nèi)血腫、治療時(shí)問(wèn)、治療方式（手術(shù)或介入）無(wú)關(guān)（P＞0.05），而與患者神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)密切相關(guān)。Starke等［4］的研究亦證實(shí)重癥SAH患者的預(yù)后與入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)（P＜0.05）。Goddard等［5］的研究結(jié)果顯示，破裂動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后評(píng)分與性別、動(dòng)脈瘤部位、手術(shù)時(shí)機(jī)和方式無(wú)關(guān)（P＞0.05），而與年齡、Fisher分級(jí)、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)、經(jīng)顱多普勒顯示的腦血流速度＞120cm／s有關(guān)（P＜0.05）。Pandey等認(rèn)為，患者入院時(shí)Hunt—Hess分級(jí)是最強(qiáng)的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。

有學(xué)者［6］應(yīng)用Logist回歸模型對(duì)465例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)病時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)體征及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果共手術(shù)治療486枚動(dòng)脈瘤，其中單發(fā)動(dòng)脈瘤患者446例，多發(fā)動(dòng)脈瘤患者19例（40枚動(dòng)脈瘤）?；颊甙l(fā)病時(shí)的血糖水平及各種并發(fā)癥與患者預(yù)后有關(guān)，而年齡、性別、術(shù)前Fisher分級(jí)、術(shù)前GCS、術(shù)后是否靜脈使用抗痙攣藥物、動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)中阻斷供血?jiǎng)用}時(shí)間等因素與預(yù)后無(wú)關(guān)。

有學(xué)者［7］研究了影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的相關(guān)因素?？偨Y(jié)322例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)病例資料，統(tǒng)計(jì)分析年齡、性別、血壓、血糖、手術(shù)時(shí)機(jī)、Fisher＇s分級(jí)、Hunt－Hess分級(jí)、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）、白細(xì)胞升高程度、感染等因素對(duì)患者預(yù)后的影響程度。研究發(fā)現(xiàn)，Hunt－Hess分級(jí)、Fisher＇s分級(jí)、CVS、年齡、高血壓（基礎(chǔ)病）、手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞升高程度、感染是影響此類患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.01），Hunt－Hess分級(jí)、Fisher＇s分級(jí)與預(yù)后呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系。提示CVS、Hunt－Hess分級(jí)、Fisher＇s分級(jí)、年齡、感染是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，CVS影響預(yù)后的危險(xiǎn)度最高。

有學(xué)者［8］研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致SAH患者預(yù)后不良有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素為：大量飲酒、圍術(shù)期高血糖、臨床病情分級(jí)（Hunt－Hess分級(jí)）Ⅳ～Ⅴ級(jí)、蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)（CT Fisher分級(jí)）Ⅳ～Ⅴ級(jí)和Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中晚期手術(shù)（P＜0.05）。而高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、動(dòng)脈瘤家族史和Hunt－Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者手術(shù)時(shí)機(jī)與SAH患者預(yù)后不良無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Wass等［9］發(fā)現(xiàn)動(dòng)物模型中圍術(shù)期高血糖可導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，組織細(xì)胞無(wú)氧酵解增加、乳酸堆積，從而加重神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，是預(yù)后惡化的原因之一。Pasternak［10］等研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)中高血糖與患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙相關(guān)。因此，圍術(shù)期應(yīng)維持血糖水平達(dá)標(biāo)，改善患者預(yù)后。

有人利用影像解剖學(xué)分析數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）顯像的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特征，并探討血管瘤的不同形態(tài)特征與治療方法和預(yù)后的關(guān)系。方法：應(yīng)用影像解剖學(xué)方法觀察分析甘肅省酒泉市醫(yī)院收治的經(jīng)DSA確診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位、形態(tài)、大小和瘤體頸比與治療方法和預(yù)后的關(guān)系。

有人研究了顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床預(yù)后的關(guān)系。研究顯示不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低級(jí)別動(dòng)脈瘤患者行早期手術(shù)和延期手術(shù)較間期手術(shù)術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率低（P＜0.05）；高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

有學(xué)者研究了影響破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)794例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病例資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示單因素分析顯示患者的 Hunt－Hess病情分級(jí)（P＜0.0001）、年齡（P＜0.0001）、是否合并高血壓（P＝0.0226）這三項(xiàng)臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Logistic逐步回歸法篩選變量，病情 Hunt－Hess分級(jí)（P＜0.0001，OR＝34.854）、患者年齡（P＜0.0001，OR＝1.779）、是否合并高血壓（P＝0.0057，OR＝1.413）等是影響破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

國(guó)內(nèi)外雖然已報(bào)道了很多對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致SAH患者臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分級(jí)的方法，但目前的文獻(xiàn)中缺乏有關(guān)觀察者之間和觀察者本身評(píng)價(jià)的統(tǒng)一性或一致性的報(bào)告。最近的報(bào)告都傾向于使用格拉斯哥昏迷量表或格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表。GCS的設(shè)計(jì)目的是預(yù)測(cè)顱腦外傷后的轉(zhuǎn)歸，尚未在SAH轉(zhuǎn)歸中進(jìn)行充分評(píng)價(jià)。雖然GCS的設(shè)計(jì)目的是預(yù)測(cè)顱腦外傷后的轉(zhuǎn)歸，尚未在SAH轉(zhuǎn)歸中進(jìn)行評(píng)價(jià)，本文臨床研究動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS與GOS的關(guān)系（如圖所示），觀察105例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分同GOS有密切相關(guān)性，患者發(fā)病6h的GCS評(píng)分應(yīng)該作為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)出血患者預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，但這要求觀察者之間及觀察者對(duì)與評(píng)價(jià)要有一致性和統(tǒng)一性，要求客觀評(píng)價(jià)這一指標(biāo)。

GCS評(píng)分采集時(shí)間點(diǎn)依據(jù)：所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采集發(fā)病后3h、6h、24h、72h、1周、2周的 GCS評(píng)分。我們知道顱腦損傷患者（尤其是重型顱腦損傷患者）傷后立即檢查頭顱CT，觀察顱內(nèi)的情況，同時(shí)給予GCS評(píng)分觀察患者意識(shí)狀態(tài)情況，常規(guī)傷后6h、24h、72h、必要時(shí)傷后1～2h、傷后3h檢查頭顱CT，觀察顱內(nèi)的情況，同時(shí)給予GCS評(píng)分觀察患者意識(shí)狀態(tài)情況。對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者來(lái)講，發(fā)病后由于再出血、動(dòng)脈瘤持續(xù)滲血、血管痙攣等因素，引起患者意識(shí)狀態(tài)發(fā)生變化，因此，給予所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采集發(fā)病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS評(píng)分，觀察患者意識(shí)狀態(tài)發(fā)生變化。

患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病時(shí)引起意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變，并出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙是由于動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓急驟升高，引起腦血流減少所致，意識(shí)障礙加重是由于再出血或者多次出血后引起的原發(fā)性和繼發(fā)性病變所致，發(fā)病出現(xiàn)意識(shí)障礙表明發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分低，是由于動(dòng)脈瘤破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫或者硬膜下血腫等損害引起。對(duì)合并腦內(nèi)或硬膜下血腫的患者（復(fù)查頭顱CT顯示）GCS評(píng)分低，其原因是出血后血腫的占位效應(yīng)和出血后腦損害共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)該早期明確診斷，急診手術(shù)，清除血腫，為預(yù)防腦腫脹的發(fā)生，必要時(shí)去骨瓣減壓術(shù)，解除占位效應(yīng)，減少繼發(fā)性損傷，預(yù)防或降低遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生。

雖然目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后的研究較多，但很少對(duì)發(fā)病后GCS評(píng)分影響其預(yù)后做出研究，本文就患者發(fā)病后入院不同時(shí)間點(diǎn)，GCS評(píng)分與GOS評(píng)分預(yù)后分析可見，GCS評(píng)分與GOS評(píng)分有一定的相關(guān)性，尤其是發(fā)病6h的評(píng)分與GOS評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)較高。分析原因：（1）患者發(fā)病初期后可能再出血，引起繼發(fā)性腦損害，這也是大部分病例經(jīng)過(guò)復(fù)查頭顱CT證實(shí)；（2）部分患者可能早期出現(xiàn)血管痙攣，這也是預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素。

因此，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后3h、6h、24 h、72h、1周、2周的GCS評(píng)分與其預(yù)后有相關(guān)性，GCS評(píng)分可以作為評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血性動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后6h的GCS評(píng)分與其GOS評(píng)分相關(guān)系數(shù)最大，提示必要時(shí)發(fā)病后6h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察是否有再出血及顱內(nèi)其他情況變化，以便早期處理。

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