王 靜

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450000

一直以來(lái)，對(duì)于腦卒中或腦外傷病人而言，各種物理療法都可以改善患者的上肢功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)療法［1］、本體感覺神經(jīng)肌肉易化法、Bobath技術(shù)、早期上肢本體感覺刺激療 法［2］、磁 顱 電 刺 激 （transcranial magnetic stimulation，TMS）［3］。臨床試驗(yàn)表明，以上方法對(duì)于中度和重度上肢功能障礙腦卒中患者肩胛骨運(yùn)動(dòng)能力并無(wú)很好效果。本文把肩關(guān)節(jié)誘發(fā)訓(xùn)練提高肩胛骨運(yùn)動(dòng)的方法應(yīng)用于腦梗死患者康復(fù)過(guò)程中，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 現(xiàn)將2009－07—2011－03在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的腦卒中偏癱患者103例進(jìn)行篩選，排除Brunnstrom分級(jí)（BRS）3級(jí)以上、認(rèn)知能力障礙、言語(yǔ)障礙及上肢嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮等和注意力或?qū)W習(xí)能力受限制者，均經(jīng)臨床診斷及CT、MRI檢查符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，首次發(fā)病并為單側(cè)肢體癱瘓。入選60例，隨機(jī)分為訓(xùn)練組和對(duì)照組各30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 訓(xùn)練方法 2組患者均由專業(yè)作業(yè)治療師治療，同時(shí)接受常規(guī)臨床治療、運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)療法每周5次，每次40 min，1次／d。2組訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間均相同。對(duì)照組30例偏癱患者進(jìn)行為期8周的常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)日常生活能力訓(xùn)練和作業(yè)療法中肩關(guān)節(jié)上抬器訓(xùn)練、摩擦板訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練，40min／次，2次／d，每周訓(xùn)練5d。訓(xùn)練組：在進(jìn)行常規(guī)作業(yè)療法20min后，訓(xùn)練組對(duì)偏癱患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行誘發(fā)和上肢負(fù)重訓(xùn)練方法。（1）患者保持坐位，下肩關(guān)節(jié)中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲或伸展。當(dāng)治療師說(shuō) “把患側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬”，患者試圖去完成這個(gè)動(dòng)作，肩部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)斜方肌及肩胛提肌，同時(shí)肩胛骨出現(xiàn)向上旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（2）患者保持坐位，雙上肢保持自然下垂。治療師雙手置于健側(cè)肩上發(fā)出口令“進(jìn)行左右同時(shí)提肩”，同時(shí)，治療師向病人健側(cè)施加壓力。肩部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)局部三角肌并出現(xiàn)肩胛骨上提，肩胛骨外展運(yùn)動(dòng)。（3）患者取坐位，肩關(guān)節(jié)輕度外展、外旋，肘伸展，手指伸展支撐于體側(cè)，將重心逐漸移向患側(cè)，維持?jǐn)?shù)秒，再恢復(fù)原位。重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，這時(shí)出現(xiàn)肩胛骨外展、內(nèi)收、上提、下?lián)吹倪\(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)測(cè)方法 采用Brunnstrom偏癱上肢功能評(píng)價(jià)法進(jìn)行上肢功能評(píng)定。BRS根據(jù)偏癱患者的肢體功能遵循大致相同恢復(fù)過(guò)程將其分為6個(gè)階段，階段越高，功能越好?？祻?fù)評(píng)定均由專人進(jìn)行，治療前及康復(fù)訓(xùn)練8周后各評(píng)定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組BRS評(píng)定和上肢功能障礙程度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，訓(xùn)練組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后2組BRS評(píng)定比較 （n）

3 討論

偏癱患者腦梗死后3／4以上的患者遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其是上肢和手部的運(yùn)動(dòng)功能，重度致殘者約占10%以上［5］，偏癱患者主要并發(fā)癥之一肩關(guān)節(jié)半脫位，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率25%～70%。因此，患者從心理上、精神上、身體上陷入極端困難的狀態(tài)。誘發(fā)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，提高上肢功能是每個(gè)OT治療師的責(zé)任所在。

肩關(guān)節(jié)為人體運(yùn)動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié)。它可繞額狀軸作屈和伸運(yùn)動(dòng)，繞矢狀軸作外展和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，繞垂直軸作旋外和旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)，亦可作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［6］。若加上肩鎖關(guān)節(jié)，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，則上肢的運(yùn)動(dòng)范圍明顯增加。以運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育療法從上到下、由近及遠(yuǎn)的原則，對(duì)偏癱中度或重度患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的誘發(fā)，提高肩部肌肉肌群，改善上肢功能。通過(guò)作業(yè)活動(dòng)分析對(duì)病人進(jìn)行治療性作業(yè)活動(dòng)可以明顯降低肩帶肌的痙攣，改善或防止肩關(guān)節(jié)半脫位，避免肩關(guān)節(jié)囊和韌帶的繼發(fā)性損傷，改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)。采用肩關(guān)節(jié)誘發(fā)訓(xùn)練抗痙攣能解除上肢屈曲痙攣模式，糾正肩胛骨下沉后縮及肱骨內(nèi)旋，使肩胛骨恢復(fù)到正常位置，緩解疼痛，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［7］。在肩關(guān)節(jié)誘發(fā)訓(xùn)練過(guò)程中預(yù)防及改善了肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨回縮，避免肩關(guān)節(jié)囊和韌帶的繼發(fā)性損傷，根據(jù)臨床試驗(yàn)研究，上肢負(fù)重訓(xùn)練同時(shí)提高了患者的腹直肌、背闊肌、腰大肌、臀大肌的力量，提高骨盆控制及平衡能力。由此可見，提高肩胛骨的運(yùn)動(dòng)能力對(duì)肩關(guān)節(jié)及整個(gè)上肢恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，對(duì)2組8周作業(yè)訓(xùn)練患者進(jìn)行BRS評(píng)定，上肢功能均有提高，但訓(xùn)練組肩胛骨運(yùn)動(dòng)能力提高明顯高于對(duì)照組，值得廣大臨床治療師重視。通過(guò)比較肩關(guān)節(jié)誘發(fā)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)作業(yè)療法和常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)的影響，初步證明了肩關(guān)節(jié)誘發(fā)訓(xùn)練對(duì)上肢功能中度到重度殘損及早期弛緩狀態(tài)腦卒中患者的療效。對(duì)于腦卒中偏癱患者，治療計(jì)劃和治療手段會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。所以，對(duì)于治療師而言，掌握快速有效的治療方法，會(huì)大大提高康復(fù)治療的質(zhì)量。

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