孫明周

河南尉氏縣人民醫(yī)院 尉氏 475500

現(xiàn)將2009－06—2012－04我院住院38例高血壓性腦出血患者資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男28例，女10例；均合并原發(fā)性高血壓；年齡41～68歲，其中41～49歲15例，50～59歲17例，60～68歲6例，平均52.2歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 非進(jìn)展性高血壓性腦出血：（1）高血壓史，入院時(shí)均＞180／90mmHg；（2）入院時(shí)頭顱CT檢查診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血，破入或未破入腦室系統(tǒng)，無腦室鑄型或梗阻，出血量應(yīng)用多田公式計(jì)算，一般情況符合內(nèi)科治療范圍。進(jìn)展性高血壓性腦出血同時(shí)具有：（1）入院后癥狀加重，頭顱CT復(fù)查出血量增加＞33%；（2）排除血腫周圍水腫明顯加重或（和）影響腦脊液循環(huán)引起的臨床癥狀惡化。

1.3 方法 全部患者入院時(shí)做頭顱CT檢查，診斷為腦出血后，入NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸、脈搏、心率、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)。按照《腦出血治療指南（2006版）》進(jìn)行規(guī)范治療［1］，根據(jù)患者情況給予一般檢查。如病情加重，隨時(shí)做頭顱CT復(fù)查，血腫出血量增加＞33%以上，即診斷為進(jìn)展性腦出血。與同期隨機(jī)抽取的非進(jìn)展性腦出血38例進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

血壓過高、躁動(dòng)或情緒激動(dòng)、血腫因素PHICH與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。活動(dòng)PHICH與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組危險(xiǎn)因素比較

腦出血血腫擴(kuò)大距發(fā)病6h內(nèi)27例，＞6～12h8例，＞12～24h2例，＞24～3d1例。轉(zhuǎn)外科治療24例，繼續(xù)內(nèi)科治療5例好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療要求出院4例，死亡5例。

3 典型病例

患者男，49歲，發(fā)病后1h入院，做頭顱CT掃描，血腫應(yīng)用多田公式計(jì)算出血量20mL，神志清楚，血腫邊緣不規(guī)則，密度不均勻，破入蛛網(wǎng)膜下腔（圖1），測(cè)血壓240／140 mmHg。入院后給予鎮(zhèn)靜、靜滴降血壓藥物等處理，患者癥狀持續(xù)加重，意識(shí)水平持續(xù)下降，入院3.5h后復(fù)查出血量增加40mL以上，破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔（圖2），轉(zhuǎn)外科治療。

4 討論

高血壓腦出血是由于長(zhǎng)期血壓增高，形成微動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂所致，也可造成動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。破裂的動(dòng)脈瘤或血管在一定時(shí)間內(nèi)可持續(xù)出血，血腫逐漸擴(kuò)大，臨床癥狀加重［2］。部分患者入院時(shí)發(fā)病時(shí)間短，頭顱CT檢查時(shí)血腫小、水腫輕、臨床癥狀輕，符合內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)；但隨著血腫逐漸增大，癥狀加重而需要外科治療，此類患者如不及時(shí)診斷，及時(shí)處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。因此，對(duì)發(fā)病時(shí)間短的患者嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，如癥狀加重，應(yīng)做必要的影像學(xué)檢查，以明確診斷。頭顱CT掃描檢查是目前診斷腦腦出血最安全、可靠、迅速和無創(chuàng)傷的手段。CT掃描尚能清楚顯示原發(fā)出血部位、血腫大小、形態(tài)、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位程度、腦積水的阻塞部位及程度、穿破腦室的部位和腦室內(nèi)出血的程度等，為臨床指導(dǎo)治療判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，以便動(dòng)態(tài)觀察其變化，反復(fù)CT掃描不僅能動(dòng)態(tài)觀察血腫的自然過程，而且能發(fā)現(xiàn)是否再出血。

高血壓腦出血血腫擴(kuò)大是腦出血的早期并發(fā)癥。血腫擴(kuò)大的發(fā)生率高，但血腫擴(kuò)大是因?yàn)樵俪鲅€是連續(xù)出血仍不清楚。Brott等研究表明，如果將頭顱CT顯示血腫體積增大33%以上視為血腫擴(kuò)大，103例（23%）患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，另外12%患者在隨后20h內(nèi)血腫擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大可使臨床體征顯著惡化，有三項(xiàng)回顧性研究支持這些發(fā)現(xiàn)。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫擴(kuò)大的發(fā)病率逐漸下降，但48h后仍有發(fā)生。

血腫擴(kuò)大的重要預(yù)測(cè)因素是距離發(fā)病的時(shí)間和頭顱CT的基線水平。血腫擴(kuò)大的其他預(yù)測(cè)因素還有顱內(nèi)血腫的體積、形態(tài)不規(guī)則、肝臟疾病、動(dòng)脈性高血壓、糖尿病、飲酒史及血纖維蛋白原缺乏癥，但是這些都沒有前瞻性實(shí)驗(yàn)證實(shí)［1，3］。

高血壓未控制或控制不佳是造成PHICH的重要危險(xiǎn)因素。血壓的監(jiān)測(cè)和處理是高血壓腦出血急性期治療的關(guān)鍵問題，但由于缺乏隨機(jī)實(shí)驗(yàn)為血壓管理提供依據(jù)，因此仍存有爭(zhēng)議。在高血壓腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或防止血腫擴(kuò)大，也可降低再出血的危險(xiǎn)性，但因?yàn)槟X灌注壓（CPP）降低、顱內(nèi)壓升高可使腦血流量不足。Qureshi等在一項(xiàng)前瞻性研究中，29例急性腦出血患者的血壓控制在160／90mmHg以下，發(fā)現(xiàn)9%的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，發(fā)生率低于Brott等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究數(shù)據(jù)。在Brott等這項(xiàng)研究中，沒有設(shè)定目標(biāo)血壓管理，發(fā)現(xiàn)38%的患者在發(fā)病24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大。所以，如果患者血壓＞180／100mmHg，應(yīng)使血壓控制在160／90mmHg左右［4－5］。國內(nèi)的腦出血治療指南（草案2010）建議如果收縮期血壓＞150～220mmHg，快速降壓至收縮期血壓140mmHg很可能是安全的［6］。

躁動(dòng)或情緒激動(dòng)是造成PHICH的重要危險(xiǎn)因素之一。高血壓腦出血患者發(fā)病后由于心理因素，顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的意識(shí)水平下降、頭痛等引起患者情緒激動(dòng)、煩躁不安、躁動(dòng)，可誘發(fā)腦出血持續(xù)，本組患者大部分有此因素存在。特別是由于患者突然發(fā)病，探望患者家屬眾多，控制不力，不能使患者迅速安靜下來，所以高血壓腦出血患者發(fā)病后應(yīng)安置于NICU病房，減少陪護(hù)，謝絕探視，并給予3～7d鎮(zhèn)靜劑，以控制上述癥狀，減少由此而致的PHICH。

雖然過早活動(dòng)PHICH與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床例數(shù)有差異，所以過早活動(dòng)引起重視。由于腦組織結(jié)構(gòu)疏松，含水量豐富，對(duì)于血腫的支撐和固定作用差，且高血壓腦出血為動(dòng)脈出血，動(dòng)脈血管壓力大，一旦過度活動(dòng)或用力，血腫對(duì)血管的壓力減小，會(huì)引起再出血。部分患者由于對(duì)高血壓性腦出血認(rèn)識(shí)不足，入院時(shí)出血量小，癥狀輕微，肢體活動(dòng)影響小，患者發(fā)病后不能絕對(duì)平臥，過早活動(dòng)，導(dǎo)致腦出血擴(kuò)大，癥狀加重。本組6例患者下床活動(dòng)后病情突然加重，均與此有關(guān)。這類患者多表現(xiàn)為病情穩(wěn)定數(shù)小時(shí)或數(shù)天活動(dòng)后病情突然加重，考慮為出血部位血管再出血所致。所以，要加強(qiáng)對(duì)腦卒中防治的科普教育，同時(shí)增加醫(yī)患溝通，以減少因此而導(dǎo)致的腦出血進(jìn)展。

血腫形態(tài)不規(guī)則及密度不均勻是早期預(yù)測(cè)發(fā)生PHICH的高危因素?；颊甙l(fā)病后短時(shí)間內(nèi)入院，頭顱CT檢查如發(fā)現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，分葉狀或多灶狀，血腫內(nèi)部密度不均勻，多為出血尚未停止，應(yīng)密切注意病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)與患者家屬溝通，及時(shí)處理。

總之，高血壓腦出血后，如果患者血壓過高，煩躁不安，且頭顱CT顯示血腫形態(tài)不規(guī)則、血腫密度不均勻，應(yīng)給予高度重視，給予適當(dāng)降血壓處理，必要的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，絕對(duì)臥床，密切監(jiān)測(cè)生命體征，如癥狀持續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)診斷，及時(shí)處理，以挽救生命，減少誤解，改善預(yù)后。

［1］王文娟，劉艷芳譯 .歐洲卒中協(xié)會(huì)腦出血治療指南［J］.中國卒中，2006，12（12）：888－891.

［2］談?dòng)阑?.原發(fā)性腦出血［M］／／陳灝珠主編 .實(shí)用內(nèi)科學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社 .11版 .2001：2 434.

［3］王獻(xiàn)偉，杜萬良編譯 .2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南［J］.中國卒中雜志，2007，2（8）：702－717.

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