李付華 劉小軍 張清勇 崔新征

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1）重癥醫(yī)學(xué)科 2）胸外科 鄭州 450014

重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭間傳導(dǎo)功能障礙的自身免疫性疾病。重癥肌無力患者因呼吸肌和吞咽無力引起呼吸困難和分泌物不能排除導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧甚至危及生命的臨床征象，稱為重癥肌無力危象［1］。臨床研究表明，重癥肌無力主要是由乙酰膽堿受體（AchR）抗體介導(dǎo)的，在細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與下，突觸后膜上的AchR被大量破壞，導(dǎo)致突觸后膜傳遞功能障礙而發(fā)生肌無力，臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌的病態(tài)疲勞及癥狀波動現(xiàn)象，當(dāng)病變累及咽喉肌及呼吸肌時，易出現(xiàn)呼吸困難危及生命，是病人死亡的主要原因［2］。少數(shù)患者在整個病程中可發(fā)生多次危象而危機(jī)生命［3］；一旦發(fā)生危象，病程長，醫(yī)療費用高，失去進(jìn)一步的救治機(jī)會，也是導(dǎo)致死亡的又一個主要原因。

集束化干預(yù)（Bundles of care）是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁治療，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患［4］。它是由美國健康研究所（the Institute for healthcare Improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。Bundle的理論價值在于將一些獨立的有效干預(yù)手段同時集束化應(yīng)用，達(dá)到可顯著超過單一因素所能達(dá)到的干預(yù)效果［5］。重癥肌無力危象集束化治療是指按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，結(jié)合具體醫(yī)療單位的實際情況，將針對重癥肌無力危象的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療，是在指南框架下，將有效的治療措施逐步實施的過程。作者2005－07－2011－07采用集束化治療救治重癥肌無力危象32例，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本院2005－07—2011－07收治重癥肌無力危象患者32例，男18例，女14例；年齡17～73歲，病史1～3a。因胸腺瘤、勞累、上呼吸道感染、抑郁、情緒波動、腹瀉等誘因?qū)е掳l(fā)生重癥肌無力危象23例；術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生重癥肌無力危象2例；因勞累、感冒、情緒波動等誘因?qū)е掳l(fā)生重癥肌無力危象第二次發(fā)生6例，第三次發(fā)生1例。根據(jù)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：II型（中型）6例，III型（重型）15例，IV型（潛在）危象型8例，V型（危象型）3例；其中進(jìn)展期16例，發(fā)作期14例，緩解期2例。根據(jù)改良Osserman分型法：無I型（單純眼肌型），IIa型（輕度全身型）2例，IIb型（中度全身型）4例，III型 （急性爆發(fā)性）15例，IV型（晚期嚴(yán)重型）10例 ，V型（伴肌萎縮性）1例。

2 方法

集束化治療方法包括：有效的呼吸支持；嚴(yán)密觀察病情變化；做好圍術(shù)期管理；合理、準(zhǔn)確用藥；應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；加強(qiáng)營養(yǎng)治療；選擇合適的手術(shù)時機(jī)；做好人工氣道管理；加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理；加強(qiáng)健康教育，重視預(yù)防工作。

2.1 及時進(jìn)行有效的呼吸支持 因重癥肌無力危象患者的呼吸肌功能常常受累，從而導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭，所以應(yīng)及時進(jìn)行呼吸支持。如果患者清醒能夠配合且氣道分泌物較少，可以使用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行輔助呼吸；如果存在大量氣道分泌物，盡管患者清醒，也要及早建立人工氣道，以利于保持氣道通暢，進(jìn)行有效的呼吸支持。在患者上機(jī)過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血氣、氧合、酸堿平衡狀態(tài)及生命體征等，根據(jù)病情需要及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證呼吸支持的有效性，維持機(jī)體所需氧含量是糾正重癥肌無力危象的有效措施。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血氧飽和度及血糖、血乳酸水平，注意觀察尿量，患者用藥反應(yīng)，癥狀有無好轉(zhuǎn)，有無腹痛腹瀉癥狀，注意觀察患者的輸液通路及各個引流管的情況等，發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時進(jìn)行有效的對癥處理，防止病情進(jìn)一步加重。

2.3 做好圍術(shù)期管理 MG患者隨機(jī)體免疫力的變化，癥狀可有起伏，勞累、用藥不當(dāng)、感染、營養(yǎng)不良及手術(shù)創(chuàng)傷等?？杉又夭∏?，乃至發(fā)生肌無力危象［6］。胸腺切除術(shù)加前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療重癥肌無力的首選方案和重要方法，但同時對機(jī)體也是一種創(chuàng)傷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精湛的手術(shù)技術(shù)和嚴(yán)格的術(shù)后管理可以將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，從而避免重癥肌無力危象的發(fā)生。

2.4 合理、準(zhǔn)確用藥 一半左右的 MG危象的發(fā)生與感染及服藥不當(dāng)有關(guān)；氨基糖苷類抗生素、多粘菌素類抗生素、林可霉素、克林霉素、萬古霉素、四環(huán)素類抗生素，麻醉藥，氨苯那敏和含氨苯那敏的感冒藥，某些磺胺類藥物，神經(jīng)肌肉阻滯劑和肌肉松弛劑如箭毒、阿托品、山莨菪堿，其他如利多卡因、鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑，抗精神疾病藥如吩噻嗪，抗抑郁藥，其他如含鴉片的止痛劑，抗組織胺藥，抗風(fēng)濕病藥等可導(dǎo)致重癥肌無力危象的加重，應(yīng)慎用［3］。所以，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，安全、準(zhǔn)確及時用藥；抗膽堿酯酶藥物，需要有嚴(yán)格的劑量和用藥時間，才能使藥物發(fā)揮有效的作用；如果用量不足，會加重重癥肌無力危象；如果藥物過量，又會引發(fā)膽堿能危象。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物或是丙種球蛋白的使用均需要有合適的劑量和療程，必需熟練掌握用藥方法，以有利于重癥肌無力危象的控制。

2.5 應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染 感染是重癥肌無力發(fā)生、復(fù)發(fā)及促發(fā)危象的最常見原因，占47.5%［2］，嚴(yán)防及控制感染是防止重癥肌無力反復(fù)發(fā)作，減少重癥肌無力危象的有效方法。對已經(jīng)發(fā)生危象的患者，在經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)及時進(jìn)行藥敏實驗，選擇針對性的抗生素，將更有利于感染的預(yù)防和控制。

2.6 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，維持細(xì)胞成分均衡 營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡可加重 MG［7］。所以，對已經(jīng)發(fā)生危象的患者要注意監(jiān)測營養(yǎng)狀況及機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)，及時補(bǔ)充電解質(zhì)，及時糾正酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，維持細(xì)胞內(nèi)成分均衡，從而維持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到糾正重癥肌無力危象的目的。

2.7 加強(qiáng)營養(yǎng)治療 因患者咽喉肌受累，吞咽困難，不能正常進(jìn)食，但患者的消化道功能沒有明顯受累，應(yīng)及早為患者留置胃腸營養(yǎng)管，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染，以富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)鉀、鈉、鈣、鐵、鎂及微量元素為宜。

2.8 選擇合適的手術(shù)時機(jī) 在病情穩(wěn)定，肌無力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時手術(shù)，結(jié)果危象發(fā)生及病死率均明顯降低［4］。對病情重、有潛在危象發(fā)生因素的患者，應(yīng)首先控制其肌無力癥狀，待癥狀改善后再行手術(shù)治療，是減少重癥肌無力危象發(fā)生的重要措施。

2.9 做好人工氣道管理 因重癥肌無力危象患者的咽喉肌和呼吸肌受累，出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難，抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用可使咽喉部分泌物增多，為避免窒息發(fā)生，應(yīng)及早建立人工氣道，可以根據(jù)情況選擇經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開。對已經(jīng)建立的人工氣道要妥善固定，嚴(yán)防脫出；加強(qiáng)濕化，及時吸痰，嚴(yán)格無菌，動作輕柔，以利于減少肺部感染的發(fā)生。

2.10 加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，過度緊張，情緒激動、恐懼、焦慮均可誘發(fā)危象；發(fā)生危象時，會使患者感到更嚴(yán)重的恐懼和焦慮。因此，一定要耐心的與患者溝通交流，給與針對性的心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)患者信心，激發(fā)患者希望，增強(qiáng)患者治療依從性，將有助于危象控制。因重癥肌無力危象患者生活不能自理，基礎(chǔ)護(hù)理工作顯得尤為重要，要定時為患者翻身、拍背、按摩，保持患者全身清潔無異味，保持床單元清潔整齊，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者尊嚴(yán)。

2.11 加強(qiáng)健康教育，重視預(yù)防工作 重癥肌無力危象一旦發(fā)生，控制起來較為困難，所以應(yīng)重視預(yù)防工作，重視健康教育。加強(qiáng)交流與溝通，引導(dǎo)重癥肌無力患者有一個積極向上的心態(tài)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時用藥，注意保暖，預(yù)防感冒，適量活動，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入含高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的食物，出院后定期復(fù)查，有問題隨時與主管的醫(yī)務(wù)人員溝通，防止重癥肌無力危象的發(fā)生。

3 結(jié)果

本組32例，均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)29例；因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療而自動出院2例；死亡1例，因長期的重癥肌無力危象癥狀不能改善，并伴有嚴(yán)重的肺部感染，最終發(fā)生全身多臟器器官功能衰竭而死亡。

表1 不同臨床分型MG發(fā)生危象集束化管理后的結(jié)果

4 討論

重癥肌無力（MG）是乙酰膽堿受體抗體（AChR－Ab）介導(dǎo)的、T細(xì)胞依賴和補(bǔ)體參與的神經(jīng)－肌肉接頭（NM）處傳遞障礙的自身免疫性疾病，多是由于機(jī)體胸腺發(fā)育異?；蚱渌虍a(chǎn)生抗乙酰膽堿受體抗體，破壞突觸后膜運(yùn)動終板上的乙酰膽堿受體（AChR），導(dǎo)致出現(xiàn)一系列肌無力的臨床癥狀，如疲勞、虛弱、四肢無力等，呼吸肌受累常常是致命的死因［8］。對重癥肌無力危象患者采取集束化治療，包括及時進(jìn)行呼吸支持；嚴(yán)密觀察病情變化；做好圍術(shù)期管理；合理、準(zhǔn)確用藥；應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；加強(qiáng)營養(yǎng)治療；選擇合適的手術(shù)時機(jī)；做好人工氣道管理；加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理；加強(qiáng)健康教育，重視預(yù)防工作是促進(jìn)重癥肌無力危象患者康復(fù)的有效方法。

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