劉迎梅

江蘇蘇州市立醫(yī)院北區(qū)神經(jīng)內(nèi)科 蘇州 215000

良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床眩暈最常見疾病之一，占眩暈發(fā)病率的1／3［1］，其發(fā)病見于各個年齡階段，多就診于神經(jīng)內(nèi)科，由于中老年人群的特殊性，不像青年人癥狀、體征典型，由于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗不足，常常會導(dǎo)致延誤診斷及治療，我院2011—2012年住院及門診的青年及中老年BPPV患者的病因、發(fā)病機制以及手法復(fù)位的療效及復(fù)發(fā)情況做一總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－07—2012－05我院北區(qū)門診及神經(jīng)內(nèi)科住院確診為BPPV患者，青年組（≤40歲）36例，住院8例，男12例，女24例；年齡16～40歲，平均33.4歲。特發(fā)性22例，繼發(fā)性14例，其中繼發(fā)于偏頭痛7例，梅尼埃病4例，前庭神經(jīng)元炎1例，突聾1例，頭外傷各1例。左側(cè)后半規(guī)管13例，右側(cè)后半規(guī)管19例，雙側(cè)后半規(guī)管2例，水平半規(guī)管2例；中老年組（＞40歲）患者46例，住院38例，男19例，女27例；年齡41～87歲，平均67.4歲。特發(fā)性18例，繼發(fā)于后循環(huán)缺血20例，梅尼埃病2例，外傷3例，偏頭痛3例，左側(cè)后半規(guī)管15例，右側(cè)后半規(guī)管24例，雙側(cè)后半規(guī)管3例，右后半規(guī)管及左側(cè)前半規(guī)管1例，水平3例。合并疾病情況：青年組合并高血壓5例，高脂血癥3例，頸椎病4例，膽囊炎1例，焦慮癥3例。中老年組合并高血壓26例，高脂血癥10例，糖尿病14例，冠心病11例，頸椎病16例，腔隙性腦梗死16例，焦慮癥9例，骨質(zhì)疏松7例。2組中病程最短2 h，最長達半年，臨床表現(xiàn)有發(fā)作性眩暈、發(fā)作性頭暈、出汗、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、便意等。首次發(fā)作43例，反復(fù)發(fā)作12例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 后半規(guī)管及前半規(guī)管BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)頭位固定于某一特定位置時能夠誘發(fā)眩暈，通過Dix－Hallpike方法檢查誘發(fā)的眩暈及眼震，眼震有五種特性，即潛伏期、旋轉(zhuǎn)性、短暫性、轉(zhuǎn)換性和易疲勞性?；级蛳鲁霈F(xiàn)垂直上視性旋轉(zhuǎn)性眼震（向地并扭轉(zhuǎn)向上）為后半規(guī)管BPPV，出現(xiàn)垂直下視性旋轉(zhuǎn)性眼震（離地并扭轉(zhuǎn)向下）為前半規(guī)管BPPV。如果患者體型肥胖不方便行Dix－Hallpike檢查，可平臥位肩部墊高，再懸浮側(cè)頭位檢查，其結(jié)果等同于Dix－Hallpike試驗結(jié)果。對于水平半規(guī)管BPPV的診斷則采用仰臥側(cè)頭位試驗（Roll試驗）來檢查。誘發(fā)陽性表現(xiàn)為水平向下（向地性）或水平向上（背地性）眼震。向地性眼震：與半規(guī)管耳石癥有關(guān)，頭傾向右側(cè)引起右側(cè)向地性眼顫，為右水平半規(guī)管BPPV，反之傾向左側(cè)引起左側(cè)向地性眼顫，為左側(cè)水平半規(guī)管BPPV。背地性眼震較少見，與壺腹嵴頂耳石癥有關(guān)，誘發(fā)背地性眼震度數(shù)較小及癥狀相對較輕側(cè)為患側(cè)。

1.3 治療方法 治療前詳細詢問患者發(fā)生眩暈的誘因、具體頭位、持續(xù)時間與體位變動的關(guān)系等，是否伴有心慌、胸悶、出汗及胃腸道癥狀等自主神經(jīng)癥狀，詢問有無嚴(yán)重頸椎病、頸動脈狹窄、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重外傷等病史，確保在復(fù)位治療過程不會對患者造成副損傷。明確有無腦卒中、高血壓、內(nèi)耳性疾病等其他繼發(fā)因素引起的眩暈，即繼發(fā)性眩暈，需要針對于繼發(fā)因素給予相應(yīng)的治療，以免延誤病情。治療前詳細溝通，告知患者要誘發(fā)出眩暈、惡心和嘔吐等癥狀，消除患者的緊張情緒，樹立患者信心，盡量睜眼配合利于觀察眼球震顫情況，再結(jié)合患者的病史，先初步判斷那側(cè)半規(guī)管病變，誘發(fā)時盡可能先誘發(fā)正常一側(cè)，以便減少患者痛苦。復(fù)位時手法要準(zhǔn)確，特別是對于后半規(guī)格BPPV容易引起前半規(guī)管BPPV，要盡量注意變動頭位的角度。復(fù)位治療后體位很關(guān)鍵，3d內(nèi)要抬高頭側(cè)床面35°～45°，勿患側(cè)翻身，勿做體位誘發(fā)試驗檢查，以免復(fù)發(fā)。對于發(fā)作癥狀嚴(yán)重、極度恐懼的患者，可先藥物治療，待癥狀減輕后再復(fù)位治療，這樣有助于減少痛苦、縮短病程。治療采用手法復(fù)位，對于后、前半規(guī)管BPPV使用Epley手法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV采用Lempert翻滾復(fù)位法。具體方法：（1）Epley手法復(fù)位：對于后半規(guī)管BPPV復(fù)位，我們讓患者轉(zhuǎn)頭45°由坐位變?yōu)榕P位，頭懸出床沿，患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90°，側(cè)臥使健耳向下，保持頭部位置不動緩慢坐起，上述過程再重復(fù)一次，即完成二次復(fù)位，每個頭位變動過程中配合震動手法使耳石顆粒能夠快速、有效的聚集、回復(fù)原位。對于前半規(guī)管BPPV復(fù)位方法按該方法反向進行即可。（2）Lempert翻滾復(fù)位法：適用于水平半規(guī)管BPPV患者?；颊哂勺蛔兂裳雠P位，向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，再向健側(cè)翻身，身體變成俯臥位，繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，再翻身變成仰臥位而坐起，上述動作再重復(fù)一次。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估方案》制定判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。痊愈：眩暈癥狀和（或）位置性眼震完全消失，復(fù)查Dix－Hallpike試驗及Roll試驗均為陰性；有效：頭位變動時眩暈或位置性眼震減弱，但未完全消失，復(fù)查Dix－Hallpike試驗或Roll試驗可誘發(fā)性眼震，但持續(xù)時間縮短；無效：眩暈或位置性眼震無明顯變化，甚至加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 本研究發(fā)現(xiàn)女性患者更易發(fā)病，青年組女性發(fā)病率為66.7%，男性發(fā)病率為33.3%；中老年組女性發(fā)病率58.7%，男性發(fā)病率為41.3%，2組內(nèi)對比女性均高于男性發(fā)病率，2組間對比女性患者發(fā)病率高于男性，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 2組患者一般資料對比

表2 2組患者療效及復(fù)發(fā)率對比

2.2 青年與中老年BPPV治療對比 見表2。青年組復(fù)位治療36例，中老年組患者其中手法復(fù)位治療46例。門診患者1周復(fù)診，所以入組患者3個月后電話隨訪。青年組36例患者1周內(nèi)治愈33例，復(fù)發(fā)2例（復(fù)發(fā)率5.6%），2例仍有發(fā)作性頭暈但臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中老年組1周內(nèi)完全緩解39例，癥狀改善7例，復(fù)發(fā)10例（復(fù)發(fā)率21.7%），2組復(fù)位治療均有效，無無效患者。3個月后隨訪青年組復(fù)發(fā)2例（復(fù)發(fā)率5.6%），中老年組復(fù)發(fā)4例（復(fù)發(fā)率8.7%），3個月時青年組復(fù)位治療治愈率94.4%，中老年組7d治愈率91.3%，2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

BPPV由Branny在1921年首次提出，由Dix和Hallpike提出了手法復(fù)位治療，經(jīng)過臨床應(yīng)用和推廣，取得不錯療效。BPPV是一種自限性疾病，臨床癥狀多在2～3月內(nèi)緩解，有的患者可能時間更長，因其發(fā)作突然，有時甚至摔倒等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而本組患者經(jīng)過治療，預(yù)后良好，復(fù)位治療能夠縮短病程，對于青年及中、老年患者復(fù)位治療均安全有效。

本研究發(fā)現(xiàn)無論是青年組，還是中老年組，女性發(fā)病率高，而且2組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異，說明女性患者更易發(fā)病，可能與女性偏頭痛發(fā)病率高于男性及口服避孕藥和骨質(zhì)疏松有關(guān)。Ishiyama等［3］發(fā)現(xiàn)，偏頭痛合并BPPV的機制可能是內(nèi)耳動脈血管痙攣導(dǎo)致耳石脫落。Vibert等［4］通過研究發(fā)現(xiàn)老年女性BPPV患者與骨質(zhì)疏松和骨量減少有關(guān)。Giacomini等［5］發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥與女性反復(fù)發(fā)作BPPV有關(guān)，推測機制是口服避孕藥引起水電解質(zhì)紊亂及糖類或脂類代謝障礙進而導(dǎo)致耳石脫落。

本組發(fā)現(xiàn)2組內(nèi)后半規(guī)管發(fā)病明顯多于水平半規(guī)管及上半規(guī)管，右側(cè)半規(guī)管BPPV明顯多于左側(cè)BPPV，混合型BPPV病變均較少，2組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異，這與文獻報道的BPPV患者受累半規(guī)管右側(cè)多于左側(cè)相符［6］，由于后半規(guī)管位于整個前庭器官的后下位置，因此后半規(guī)格是最好發(fā)的部位。右側(cè)病變多于左側(cè)病變可能與右側(cè)臥位的睡眠習(xí)慣有關(guān)。

BPPV其發(fā)病機制目前尚未完全明確，主要有兩種假說：即半規(guī)管結(jié)石癥和壺腹嵴頂結(jié)石癥。半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說認(rèn)為人內(nèi)耳的橢圓囊和球囊上有囊斑，在其表面有很多碳酸鈣結(jié)晶的耳石膜，當(dāng)有某些情況引起耳石脫落。這些脫落的微細飄浮物，在后半規(guī)管長臂內(nèi)淋巴受重力作用，向離壺腹的方向牽引內(nèi)淋巴，隨著體位變動而引起眩暈及眼震。眼震的潛伏期是在激發(fā)頭位時，為了克服嵴頂?shù)膹椥约鞍胍?guī)管內(nèi)淋巴的慣性，需經(jīng)數(shù)秒后嵴頂及內(nèi)淋巴才發(fā)生移位，當(dāng)微粒體運動停止，對內(nèi)淋巴的牽引力也終止，彈性使嵴頂回至中間位，眼震消失，反復(fù)處于激發(fā)位可引起微粒的分散，內(nèi)淋巴壓降到低于嵴頂?shù)膹椥曰乜s力，嵴頂不再產(chǎn)生偏移，眼震消失。嵴頂結(jié)石癥學(xué)說認(rèn)為脫落的耳石黏附于后半規(guī)管壺腹嵴，從而改變了對重力變化的敏感性，處于激發(fā)頭位時，壺腹嵴耳石的變位引起內(nèi)淋巴液流動性方向的改變，從而導(dǎo)致眩暈和眼震。二者主要區(qū)別在于耳石沉積是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi)，如果脫落的微粒量大，有可能兩種機制同時參與，即有管結(jié)石癥，同時也有嵴頂結(jié)石癥，這可能是臨床部分病人持續(xù)性眼震的原因。

引起B(yǎng)PPV病因主要有兩大類，一類為特發(fā)性BPPV，即無明確病因；另一類為繼發(fā)性BPPV，常常繼發(fā)于偏頭痛、頭外傷、腦供血不足、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、久臥床患者及內(nèi)耳、頜面部手術(shù)等。本組青年患者特發(fā)性BPPV多見，繼發(fā)性BPPV相對較少，繼發(fā)因素主要有偏頭痛、梅尼埃病等，而中老年組多為繼發(fā)因素，主要為后循環(huán)缺血。但在2組合并基礎(chǔ)疾病比較中發(fā)現(xiàn)，中老年組合并全身性基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病比例遠遠高于青年組，這些基礎(chǔ)疾病與動脈硬化關(guān)系緊密，動脈硬化可以導(dǎo)致內(nèi)耳缺血，誘發(fā)眩暈發(fā)作。有文獻報道［7］BPPV患者合并疾病中高血壓、高脂血癥是BPPV發(fā)生的獨立因素，這與高血壓、血脂異常導(dǎo)致的內(nèi)耳血管損傷有關(guān)。此外，供應(yīng)內(nèi)耳的內(nèi)聽動脈為椎基底動脈系統(tǒng)的小腦前下動脈的終末支，側(cè)支循環(huán)少，對血流量變化極為敏感。因此當(dāng)后循環(huán)缺血時可直接影響內(nèi)聽動脈血流量；當(dāng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有狹窄或痙攣時，則通過腦底willis環(huán)的開放供血而間接影響內(nèi)聽動脈血流量；內(nèi)聽動脈缺血可導(dǎo)致耳石脫落，這可能是缺血性腦血管病合并BPPV的機制［8］。在青年組良性陣發(fā)性位置性眩暈繼發(fā)因素多與偏頭痛、梅尼埃病有關(guān)。梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等內(nèi)耳性疾病使內(nèi)耳微循環(huán)灌注量不足、代謝紊亂、內(nèi)外淋巴液成分改變及上皮變性使得迷路內(nèi)離子環(huán)境平衡破壞，累及橢圓囊，使耳石脫落產(chǎn)生BPPV。

青年組復(fù)位治療后7d治愈率91.7%，復(fù)發(fā)率為5.6%，中老年組7d治愈率84.8%，復(fù)發(fā)率為21.7%，2組對比7d治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異，即手法復(fù)位治療2組治療均有效。2組1周復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，青年組復(fù)發(fā)率明顯低于中老年組，原因可能與其發(fā)病原因有關(guān)，青年組特發(fā)性BPPV發(fā)病率高，經(jīng)過手法復(fù)位終止發(fā)作，即使不復(fù)位，一般2～3月內(nèi)耳石微粒溶解或自動復(fù)位，即使是繼發(fā)性病因如梅尼埃病、偏頭痛、外傷也是可以治愈或控制的，因此治愈率高，且復(fù)發(fā)率低于中老年組。青年組中1周內(nèi)2例復(fù)發(fā)與體位變動有關(guān)，患者未能遵從醫(yī)囑體位，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例給予再次復(fù)位治療有效。而中老年組患者多為繼發(fā)性BPPV，由于繼發(fā)高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化、腦供血不足等慢性疾病，病程長，這些疾病持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作及臨床控制欠佳導(dǎo)致病因的存在，易反復(fù)，從而導(dǎo)致該類患者治愈率低于前者，復(fù)發(fā)率高。中老年組中1周內(nèi)復(fù)發(fā)的患者3例再次復(fù)發(fā)與未遵從醫(yī)囑體位有關(guān)，其他7例與其合并疾病有關(guān)，其中有5例合并后循環(huán)缺血，2例合并梅尼埃病，在給以復(fù)位治療同時治療相關(guān)疾病，在相關(guān)疾病控制后未再發(fā)作。繼發(fā)性BPPV一定要積極治療原發(fā)病，控制相關(guān)基礎(chǔ)疾病后BPPV癥狀緩解快，復(fù)發(fā)率降低。2組患者在3個月后復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治愈率相近，這與控制基礎(chǔ)及相關(guān)疾病有關(guān)，也充分說明，積極治療相關(guān)疾病，無論青年組、中老年組，手法復(fù)位治療都安全有效。在2組病例中，混合性半規(guī)管BPPV治療中，先治療癥狀較重一側(cè)半規(guī)管，在3d后治療另一側(cè)半規(guī)管病變，治療效果滿意，癥狀一周內(nèi)全部控制。但在水平半規(guī)管BPPV治療中，無論青年組，還是中老年組復(fù)位治療后眩暈癥狀改善，但誘發(fā)試驗眼震不能很快消失，癥狀改善持續(xù)時間1周左右，1例老年患者持續(xù)2周緩解。這可能與水平半規(guī)管BPPV眼震復(fù)雜，臨床對結(jié)石的位置和狀態(tài)判斷有誤，未能夠進行眼震轉(zhuǎn)化后再進一步治療有關(guān)。

BPPV為臨床常見病、多發(fā)病，手法復(fù)位治療能夠減緩患者痛苦，無論對青年還是中老年都是安全有效的，能夠改善患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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