姜 霖

河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

腦梗死有效治療的方法是尿激酶溶栓，但由于治療時(shí)間窗較短，用藥劑量大，溶栓后出血，臨床醫(yī)生很難有效選擇病例溶栓，為此，我院自2009－07—2011－10采用小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死患者50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2009－07—2011－10收治的腦梗死患者100例，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按住院順序分為2組。全部病例均為首次發(fā)病。分組：治療組50例，男27例，女23例，年齡46～75歲，平均（62.3±7.42）歲；其中全前腦循環(huán)梗死20例，部分前腦循環(huán)梗死30例；伴高血壓17例，2型糖尿病8例，冠心病7例。對(duì)照組50例，男26例，女24例，年齡44～75歲，平均（64.3±5.38）歲；其中全前腦循環(huán)梗死22例，部分前腦循環(huán)梗死28例；伴高血壓19例，2型糖尿病7例，冠心病8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病6h內(nèi)；（2）年齡≤75歲；（3）有頭顱 CT 或MRI證實(shí)的責(zé)任病灶，排除出血；（4）癱瘓肢體肌力≤3級(jí)；（5）檢測血小板數(shù)≥10×109／L，凝血酶原時(shí)間≤50s，纖維蛋白原≥1.5g／L。排除有出血性疾病或出血傾向的患者，排除顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤，排除通過降壓治療血壓仍高于180／100mmHg的患者。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組患者均給予活血化瘀中藥，口服阿司匹林及腦保護(hù)劑、清除自由基藥物應(yīng)用，調(diào)控血壓、血糖，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上治療組發(fā)病6h內(nèi)給予尿激酶20萬U加生理鹽水100mL靜滴，低分子肝素鈣4 100IU皮下注射，每隔12h1次，共使用7d；對(duì)照組給予低分子肝素鈣4 100IU皮下注射，每隔12h1次，共使用7d，

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療后7d按歐洲卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（ESS）各評(píng)分1次，發(fā)病90d進(jìn)行Barthel評(píng)定生活質(zhì)量1次，治療1周復(fù)查頭顱CT，觀察有無顱內(nèi)出血，同時(shí)觀察皮膚、牙齦及其他部位有無出血征象，檢測血小板、尿常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ESS用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、治療后7dESS比較 見表1。ESS分值在治療前后均有顯著提高（P＜0.001），2組治療后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 2組患者治療前、后7dESS比較

2.2 2組患者治療90d后療效比較 見表2。治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療90d后療效比較

2.3 不良反應(yīng) 所有患者無1例出現(xiàn)與藥物有關(guān)的腦出血，8例出現(xiàn)小面積皮下淤血，均自行好轉(zhuǎn)，部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，停藥后緩解。

3 討論

腦梗死是一種嚴(yán)重危害人類身心健康的疾病，致殘率較高，加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，影響患者生存質(zhì)量，現(xiàn)階段我國民眾健康意識(shí)較差，腦血管病一級(jí)預(yù)防常識(shí)普及不到位，腦卒中發(fā)病呈上升趨勢，且再復(fù)發(fā)率較高，積極挽救患者生命、提高生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)是擺在神經(jīng)科醫(yī)師面前的艱巨任務(wù)。腦梗死約占同期腦血管病總發(fā)病率的82%［1］，對(duì)于腦梗死治療，國內(nèi)外學(xué)者一致意見是使閉塞的腦血管再通，在溶栓藥物的選擇上國外采用重組纖溶酶原激動(dòng)劑（rt－PA），國內(nèi)則以使用尿激酶為主。該藥物直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。該藥物對(duì)新形成的血栓起效快、效果好，在靜滴后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平，但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12～24h，其顯示溶栓效應(yīng)與藥物劑量、給藥時(shí)間窗明顯相關(guān)。由于尿激酶溶栓作用是非選擇性的，大劑量溶栓治療可導(dǎo)致全身高纖溶血癥，可引起出血并發(fā)癥，特別是危及生命的顱內(nèi)血腫。國家九五攻關(guān)協(xié)作組研究結(jié)論：使用尿激酶150萬U溶栓，腦出血發(fā)生率9.03%，100萬U溶栓，腦出血發(fā)生率5.56%［2］。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，溶栓導(dǎo)致腦出血高發(fā)生率使臨床醫(yī)生承受巨大心理壓力，也是目前急性腦梗死溶栓病例較少的一個(gè)原因，由于治療時(shí)間窗＜6h，也使部分患者失去溶栓時(shí)機(jī)。由于低分子肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性比值是2.5～5.0，分子量低，使抗血栓作用與出血作用分離，在提高療效同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。兩者聯(lián)用提高和鞏固尿激酶溶栓作用，防止了血管再閉塞及血栓的發(fā)展。關(guān)于時(shí)間窗問題，小于6h療效確切，但溶栓治療時(shí)間窗不能拘泥3～6h，缺血半影區(qū)持續(xù)時(shí)間與動(dòng)脈病變性質(zhì)、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)以及有無再灌注等存在較大差異，半影區(qū)在時(shí)間上是個(gè)動(dòng)態(tài)概念［3］。本研究對(duì)50例急性腦梗死患者進(jìn)行小劑量尿激酶（20萬U）聯(lián)合低分子肝素鈣治療，結(jié)果顯示治療7 d、90d的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，無1例顱內(nèi)血腫發(fā)生。因此，小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死不失為一種積極、有效的方法，同時(shí)避免了腦出血的高發(fā)生率。

［1］楊陸軍 .腦血栓形成90例臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，23（2）：69－70.

［2］國家九五攻關(guān)課題協(xié)作組 .急性腦梗死六小時(shí)以內(nèi)的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2002，35：210.

［3］吳祖瞬，高俊風(fēng)，戴瑛，等 .小劑量尿激酶靜脈滴注治療不同病程急性腦梗死的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19（5）：376－378.