朱志峰

江蘇蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)外科 蘇州 215001

對沖性重型顱腦損傷（STBI）是最危重的顱腦外傷，常伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷和急性硬膜下血腫，其病死率和致殘率極高［1］。術(shù)中徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，有效降低顱內(nèi)高壓是手術(shù)治療的關(guān)鍵。常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)，受到骨窗范圍限制，難以徹底減壓，術(shù)后易繼發(fā)腦水腫、腦膨脹及腦疝以致預(yù)后不佳。而標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)較常規(guī)術(shù)式具有骨窗范圍大、手術(shù)視野開闊、減壓充分、預(yù)后良好及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效提高救治率，在臨床得到廣泛應(yīng)用［2－3］。我科對STBI患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，并與常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)進(jìn)行比較，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－12—2012－03我院神經(jīng)外科收治的206例STBI患者，均符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為額顳或額顳頂葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)、硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)排除既往肝臟、血液系統(tǒng)疾患和功能障礙者。206例患者中男132例，女74例，年齡26～74，平均（45.7±10.6）歲。受傷到入院時(shí)間1～6h，平均（3.2±1.2）h。致傷原因：交通事故致傷102例，高處墜落傷45例，鈍器擊打傷38例，其他21例。入院時(shí)格拉斯哥評分（GCS）3～5分72例，6～8分134例。將患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)組（標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)）和常規(guī)組（常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)），每組各103例。2組患者年齡、性別、顱腦損傷類型及GCS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)：手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm處，并于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后過頂骨正中線向前延至對側(cè)額角發(fā)際處或沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)。骨窗范圍：顳部顱骨咬到中顱窩邊緣，下界平顴弓，蝶骨嵴向深處咬除，并咬除顳骨鱗部下緣，直至顱中窩底，上界達(dá)額頂，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm，骨窗面積為12cm×15cm。采用游離骨瓣，“T”形切開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織，必要時(shí)切除顳極或額極的腦組織，從而達(dá)到充分的內(nèi)減壓。對于挫裂傷較重、血腫較大者可于另一側(cè)做局部骨瓣開顱減壓。采用大片顳肌筋膜、帽狀腱膜行硬腦膜減壓縫合以擴(kuò)大硬膜下腔，全組病例一律去除骨瓣，術(shù)后常規(guī)硬膜外放置引流管。

1.2.2 常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)：根據(jù)血腫部位采取區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱減壓，清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織，骨窗范圍約為10cm×10cm。

1.3 觀察項(xiàng)目 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、3天測量患者顱內(nèi)壓，并對患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察患者預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)傷后3個(gè)月GOS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分級。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，并能恢復(fù)學(xué)習(xí)、工作。中殘：日常生活尚能自理，但存在認(rèn)知、行為障礙及有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)等殘疾；重殘：意識清楚，但認(rèn)知、軀體運(yùn)動有嚴(yán)重殘疾，生活無法自理；植物狀態(tài)：無意識，長期昏迷，僅有心跳和呼吸；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 8.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 2組患者術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第1天、3天，2組患者顱內(nèi)壓均較術(shù)前顯著下降，且標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后第1天、3天的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 （BZ_15_1694_320_1782_360，mmHg）

2.2 2組預(yù)后情況比較 傷后3個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)組出現(xiàn)30例并發(fā)癥，發(fā)生率為29.1%，其中急性腦膨出7例，腦水腫9例，腦積水2例，遲發(fā)性血腫2例，癲10例；常規(guī)組出現(xiàn)49例并發(fā)癥，發(fā)生率為47.6%，其中急性腦膨出17例，腦水腫12例，遲發(fā)性血腫4例，腦脊液病3例，癲7例，切口疝6例，2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.41，P＜0.05）。

3 討論

對沖性顱腦損傷是一種多發(fā)生于枕部及頭側(cè)部減速性損傷，可使中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋藍(lán)斑核及丘腦等運(yùn)動中樞受損，致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，且常伴有廣泛腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫，形成顳葉腦疝，預(yù)后極差［5］，盡早手術(shù)是其有效治療手段之一，而良好的手術(shù)顯露與充分有效的減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。小骨窗及常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)是臨床上治療顱腦損傷常用的術(shù)式，具有手術(shù)簡單、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，但對于對沖性STBI患者均無法達(dá)到有效減壓目的，且易因嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致腦疝、切口腦膨出，或難以控制的惡性顱內(nèi)高壓［7］。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)有效克服了常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)的局限性，尤其適用于存在明顯腦腫脹的對沖性STBI患者。該術(shù)式開顱骨窗范圍廣，可充分暴露顱底，術(shù)中止血良好及徹底清除額葉底部及顳極失活的腦組織，以達(dá)到充分的內(nèi)外減壓，從而避免遺漏血腫，減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。本組結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、3天，2組患者顱內(nèi)壓均較術(shù)前顯著下降，且標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后第1天、3天的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是因標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，骨窗范圍較大，位置較低，通過從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴和硬模的減張縫合實(shí)現(xiàn)充分降低顱內(nèi)壓的目的。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，傷后3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)組的病死率明顯降低，預(yù)后明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，充分的內(nèi)外減壓，暢通腦脊液引流，去除外側(cè)裂靜脈的受壓是對沖性STBI手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究還發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為29.1%，顯著低于常規(guī)組47.6%，尤其是急性腦膨出、腦水腫及腦積水等明顯減少。由于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，故對伴有嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或已休克的對沖性STBI患者應(yīng)慎用［8］?？傊瑢_傷所致顱腦損傷往往病情重、病死率高，標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱減壓術(shù)顯露充分，減壓徹底，可明顯改善對沖性STBI患者的預(yù)后，降低病死率。鑒于本次研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及預(yù)后還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］張新鵬 .標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療嚴(yán)重對沖性顱腦損傷中的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（1）：91－92.

［2］Huang X，Wen L.Technical considerations in decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain injury［J］.Im Med sci，2010，7（6）：385－390.

［3］Aarabi B，Hesdorffer DC，Simard JM，et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury［J］.Neumsurgery，2009，64（5）：927－940.

［4］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：27－32.

［5］賈琳，彭涌，賈凌暉，等 .標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重型對沖性額顳葉挫裂傷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（20）：2 387－2 389.

［6］王銀生，張中原，張久蛟 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（21）：2 943.

［7］李云輝，林中平，黃建龍，等 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)在防治嚴(yán)重對沖性顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床研究［J］.中國綜合臨床，2006，22（5）：435－436.

［8］葛海濤 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預(yù)后分析［J］.疑難病雜志，2011，10（2）：132－133.