李鳳強

吉林白山市中心醫(yī)院神經外科 白山 134300

顱內血腫是腦損傷中最為常見也是最嚴重的繼發(fā)性病變，可造成顱內壓增高、腦組織受壓從而引發(fā)一系列臨床癥狀體征，在閉合性顱腦損傷中的發(fā)生率約為10%［1］。若顱腦損傷后導致顱內血腫不斷增大，可使顱內壓不斷增高，顱內自動調節(jié)機制失代償，部分腦組織可從高壓處向低壓處移位，并通過正常生理孔道疝出，導致腦干或相鄰的重要神經、血管受壓，患者此時可出現特征明顯的臨床癥狀及體征，危及生命［2］。顱內血腫并發(fā)腦疝患者病死率高，預后極差，此病一旦診斷，即應立即手術治療［3］。筆者采用大骨瓣減壓聯合腦池引流術治療顱腦血腫并發(fā)腦疝患者63例，取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經外科于2008－03—2012－02收治的顱內血腫并發(fā)腦疝患者126例，男79例，女47例；年齡24～67歲，平均（43.7±18.2）歲。其中致傷原因為車禍傷者83例，高空墜落傷者26例，摔倒撞傷者17例，傷后入院時間均≤6h，平均（4.6±2.3）h。所有患者入院后均行急診頭顱CT檢查，結果均可見中線結構向對側移位，且伴有側腦室、鞍上池、環(huán)池、第三腦室不同程度縮窄或消失，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～6分，平均（4.6±1.3）分；伴有雙側瞳孔散大53例，單側瞳孔散大73例；去大腦強直6例；所有患者均于傷后6h內出現小腦幕裂孔疝。除外心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能障礙性疾病病史，除外精神神經系統(tǒng)疾病病史。將上述所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組63例，2組患者在性別、年齡、致傷原因、傷后入院時間、GCS評分、瞳孔散大、去皮質強直等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均于術前給予脫水、利尿、降顱壓等常規(guī)治療，且均于開顱前置入顱內壓探頭，以便術中及術后顱內壓力監(jiān)測。

1.2.1 觀察組：給予大骨瓣減壓＋腦池引流術治療，具體方法：于前額發(fā)際內沿正中線旁約3cm處向后行改良Kelly問號形切口，切口于頂骨結節(jié)向前轉向顳部，達乳突上緣，并從耳后發(fā)際邊緣處向前，止于顴弓上、耳屏前約1cm處；之后行骨瓣或顱骨鉆孔術，并用咬骨鉗將骨窗擴大，范圍為前至顳窩及額骨隆突（額骨隆突及顴弓均予保留），后至乳突前方，向下咬去顳骨鱗部近中顱窩底處，前下將蝶骨嵴至蝶骨平臺咬去，清除血腫，之后腦壓板輕抬顳葉，使小腦幕裂孔緣顯露，打開環(huán)池，使腦脊液涌出，大腦皮層自然下陷。術后利用顳肌淺筋膜或額骨骨膜進行硬膜擴大修補術，并行硬膜減張縫合。

1.2.2 對照組：給予常規(guī)骨瓣減壓術治療，具體方法于顳頂或額顳頂行馬蹄形顳肌瓣切口進行血腫清除減壓。

1.2.3 術后治療：2組患者術后均予重癥監(jiān)護，保持氣道暢通，及時吸痰，同時給予持續(xù)吸氧、脫水、利尿、止血、營養(yǎng)支持等治療，并給予適量抗生素防止感染及神經細胞活化劑保護腦組織治療。

1.3 觀察指標 所有患者術后均獲得密切隨訪，隨訪時間6個月～2a，平均隨訪時間（14.4±8.5）個月。對比2組患者術前及術后1周顱內壓（ICP）、GCS評分變化情況，并在隨訪中根據GOS評分對患者進行療效評估，病情恢復情況分為良好、中殘、重殘、長期昏迷及死亡5個級別。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數±標準差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分及ICP變化情況 2組患者經上述治療，GCS評分均顯著提高（P＜0.01），ICP均顯著降低（P＜0.01），且治療后觀察組GCS評分顯著高于對照組（P＜0.01），ICP顯著低于對照組（P＜0.01）。見表1。

2.2 隨訪中患者恢復情況 經上述治療，在術后6個月～2年的隨訪中發(fā)現，觀察組恢復良好32例（50.8%），中殘11例（17.5%），重殘5（7.9%），長期昏迷4例（6.3%），死亡11例（17.5%）；對照組 恢 復 良 好 18例 （28.6%），中 殘 5 例（7.9%），重殘9（14.3%），長期昏迷9例（14.3%），死亡22例（35.0%），觀察組良好率顯著高于對照組（P＜0.05），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者治療前后GCS評分及ICP變化情況

表2 2組患者治療后隨訪中恢復情況比較 ［n（%）］

3 討論

外傷導致顱內血腫形成并發(fā)腦疝患者因腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，導致顳葉溝回難以復位，從而造成腦干受壓；另外外傷所致腦水腫等導致顱內壓力急驟增高，從而使得該類病人預后極差［5］，有報道稱，重型顱腦損傷并發(fā)顳葉溝回疝病人的病死率可高達42%～70%，而病后雙側瞳孔散大患者病死率更高，可達57%～100%［5－6］。關于本病的治療，外科手術減壓同時徹底清除顱內血腫及壞死的腦組織，降低顱內壓力，開放閉鎖的腦池及導水管復位腦疝，解除腦干受壓無疑是相對較為有效的方法［7］，但傳統(tǒng)的顳額骨、顳頂骨骨瓣減壓術的骨窗相對較小，難以使額極、顳極以及大腦底部等部位充分顯露，從而術中對壞死組織的清除、出血血管的止血以及血腫的清除等均較為困難［8－9］。

近年來隨著大骨瓣減壓術在臨床得到了較為廣泛的應用，且現已成為治療重型顱腦損傷惡性顱內高壓患者的重要且有效的治療手段［10－11］。但由于本手術可造成較大范圍的顱骨缺損，可引起頭痛、眩暈、癲、易激惹、不明原因精神障礙等一系列神經精神癥狀，使得在臨床應用中受到較大限制，且目前關于該手術是否能夠真正意義上改善患者預后等問題上存在較多爭議［12］。為探討大骨瓣減壓＋腦池引流術在外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝患者中的應用效果，筆者對63例患者實施了該手術，并與采用常規(guī)骨瓣減壓術的63例對照組患者進行了對比分析，結果發(fā)現，2組患者經上述治療，GCS評分均顯著提高（P＜0.01），ICP均顯著降低（P＜0.01），且治療后觀察組GCS評分顯著高于對照組（P＜0.01），ICP顯著低于對照組（P＜0.01）；術后隨訪中發(fā)現，觀察組恢復良好率（50.8%）顯著高于對照組（P＜0.05），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。本次研究與黎國雄等［13］的研究結果相似。大骨瓣減壓術因去除骨瓣面積相對較大，視野較為開闊，對于顱內血腫及壞死腦組織的清除、出血血管的止血等均可做到相對較為徹底的程度，而此前因腦疝導致的腦脊液被擠入腦底池及蛛網膜下腔，此時可將天幕切開，打開環(huán)池，使腦脊液涌出，從而降低顱內壓，使腦皮層能夠自然下陷，有效降低腦容量，使腦疝能夠復位，從而解除對腦干的壓迫，有效保護腦功能［14］。

綜上所述，大骨瓣減壓與腦池引流術在外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝患者中的應用具有良好療效，能夠徹底清除顱內血腫及壞死腦組織，有效降低顱內壓，復位腦疝，解除對腦干的壓迫，從而緩解癥狀，保護腦功能及患者生命，值得臨床推廣應用。

［1］楊濤，姜勇，董亞南，等 .創(chuàng)傷性進展性顱內血腫形成的相關因素［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（3）：210－212.

［2］林友城，嚴國鳳，蘇肇植，等 .緊急鉆顱及順序硬腦膜剪開術治療特重型顱腦損傷伴腦疝［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（9）：533－535.

［3］王耀東，孫尚奎 .急性重型顱腦損傷合并腦疝的急診室手術策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（3）：208.

［4］方乃成，趙勝，金星火，等 .超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人［J］.中華神經外科雜志，2006，22（10）：612－614.

［5］徐軍，喬秀媛，馬秀玲 .標準外傷大骨瓣減壓并環(huán)池引流治療重型顱腦損傷腦疝的效果［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2008，23（1）：60－61.

［6］劉秋華，黃新，張鑒文，等 .大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷致腦疝臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（4）：46－48.

［7］徐震，黃李法，呂曉皚，等 .大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響［J］.中華神經外科雜志，2011，27（1）：62－64.

［8］龐軍，倪曉偉，蘭杰，等 .標準外傷大骨瓣減壓術聯合術后腰大池引流術治療重型顱腦損傷臨床分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：198－199.

［9］范曉峰，黃強，戴偉民，等 .標準外傷大骨瓣開顱術治療大面積腦梗死46例診治分析［J］.浙江醫(yī)學，2009，31（11）：1597－1598.

［10］胡發(fā)銀，李舉軍，劉華明，等 .標準大骨瓣開顱治療重型額顳對沖傷療效分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2006，5（4）：368－369.

［11］方乃成，趙明，金星火，等 .超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人［J］.中華神經外科雜志，2006，22（10）：612－614.

［12］郭宇林，李燕革，蘭學英，等 .標準外傷大骨瓣開顱減壓術在嚴重對沖性顱腦損傷中的臨床應用［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，（13）：254－254.

［13］黎國雄，王傳湄，徐麗丹，等 .大骨瓣減壓及腦池引流在外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝的臨床應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（5）：515－516.

［14］陸超鵬，葉衛(wèi)東，李玉如 .標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷中的應用［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2005，4（7）：714－715.